1. Организация, индивидуальный предприниматель ___________________________

__________________________________________________________________________

(полное наименование;

__________________________________________________________________________.

фамилия, имя, отчество (для индивидуальных предпринимателей))

2. Юридический адрес (место жительства) ___________________________________

__________________________________________________________________________

3. Почтовый адрес, телефон/факс ___________________________________________

__________________________________________________________________________.

4. Организационно-правовая форма (для организаций) _________________________

__________________________________________________________________________.

5. Вид экономической деятельности (в соответствии с настоящим Положением) _________________________________________________________________________.

6. Класс профессионального риска <1> ______________________________________.

7. Номер свидетельства о государственной регистрации, идентификационный номер налогоплательщика, регистрационный номер страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и обязательному социальному страхованию ________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

8. Ф.И.О. руководителя (полностью), рабочий телефон (для организаций) _________

__________________________________________________________________________.

9. Ф.И.О. специалиста по охране труда (полностью), рабочий телефон ___________

__________________________________________________________________________.

10. Ф.И.О. председателя выборного органа первичной профсоюзной организации (представителя работников) (полностью), рабочий телефон _______________________

__________________________________________________________________________.

11. Ф.И.О. ответственного за подготовку таблицы показателей условий конкурса (полностью), рабочий телефон _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

N

Перечень показателей

Данные на 1 января прошедшего года

Данные на 1 января текущего года

Количество баллов

1

2

3

4

5 <2>

1. Общие сведения об организации, индивидуальном предпринимателе

1

Среднесписочная численность работников, человек

<**>

2

Наличие службы (специалиста) по охране труда либо организации или специалиста, оказывающих услуги в области охраны труда, привлекаемых по гражданско-правовому договору, да/нет

3

Общее количество рабочих мест, ед./количество работников, занятых на данных рабочих местах, человек

<**>

2. Показатели производственного травматизма и профессиональной заболеваемости

4

Численность пострадавших в результате несчастных случаев на производстве - всего человек, в том числе:

<**>

1) по степени тяжести отнесенных к легким, чел.

<**>

2) в тяжелых несчастных случаях, чел.

<**>

3) со смертельным исходом, чел.

<**>

5

Численность пострадавших в результате несчастных случаев на производстве (с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более и со смертельным исходом) в расчете на 1000 работающих (коэффициент частоты) <3>

6

Численность пострадавших в результате несчастных случаев на производстве со смертельным исходом в расчете на 1000 работающих (коэффициент частоты смертности) <4>

7

Число дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более в расчете на 1 пострадавшего (коэффициент тяжести) <5>

8

Количество впервые выявленных случаев профзаболеваний и уровень в расчете на 10 тысяч работающих:

1) человек

<**>

2) человек на 10 тыс. работающих

3. Показатели, характеризующие организацию работ по охране труда в организации, у индивидуального предпринимателя

9

Наличие нормативного документа, регламентирующего систему управления охраной труда в организации, у индивидуального предпринимателя, да (дата утверждения)/нет

10

Уровень обучения и проверки знаний требований охраны труда работников, % от численности работников, подлежащих данному виду обучения и проверке знаний

11

Уровень обучения (повышения квалификации) работников организации в специализированных организациях (учебных центрах) по вопросам охраны труда, промышленной и противопожарной безопасности, % от общей численности работников

<*>

12

Уровень охвата работников проведением обязательных предварительных медицинских осмотров, % от количества работников, подлежащих данным осмотрам/не предусмотрено

13

Уровень охвата работников проведением обязательных периодических медицинских осмотров, % от количества работников, подлежащих данным осмотрам/не предусмотрено

14

Обеспечение работников прошедшими обязательную сертификацию или декларирование соответствия в установленном законодательством Российской Федерации порядке специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты, % от типовых норм <6>

- наличие личных карточек учета выдачи средств индивидуальной защиты, да/нет

- организация хранения, стирки, сушки, ремонта и замены средств индивидуальной защиты, да/нет

15

Обеспечение специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты, в соответствии с нормами, установленными работодателем, улучшающими по сравнению с типовыми нормами защиту работников от имеющихся на рабочих местах вредных и (или) опасных факторов, да/нет

16

Обеспеченность оснащенными санитарно-бытовыми помещениями (гардеробными, душевыми, умывальными, комнатами личной гигиены женщин), % к нормам <7>

17

Уровень проведения специальной оценки условий труда в организации, у индивидуального предпринимателя (количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда к общему количеству рабочих мест в организации, у индивидуального предпринимателя), % <8>

18

Численность работников и удельный вес работающих, на рабочих местах которых по результатам специальной оценки условий труда установлены вредные и (или) опасные условия труда (3 и 4 классы):

1) человек

<**>

2) в% к среднесписочной численности работников

3) предоставление работникам установленных компенсаций по условиям труда, да/нет

19

Уровень проведения оценки профессиональных рисков в организации, у индивидуального предпринимателя (количество рабочих мест, в отношении которых проведена оценка профессиональных рисков к общему количеству рабочих мест в организации, у индивидуального предпринимателя), %

- наличие сформированного реестра опасностей (формируется на начальном этапе оценки рисков - идентификации (выявлении) опасностей), да/нет

- наличие положения по управлению профессиональными рисками, да/нет

20

Наличие программы производственного контроля за соблюдением санитарных норм и правил, да/нет

- уровень ее выполнения, % от общего числа запланированных мероприятий

- в том числе, включающая мероприятия по модернизации оборудования, а также технологических процессов на рабочих местах с целью снижения до допустимых уровней содержания вредных веществ в воздухе рабочей зоны, механических колебаний (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук) и излучений (ионизирующего, ультрафиолетового, электромагнитного, лазерного), да/нет

21

Доля затрат на мероприятия по улучшению условий и охраны труда от суммы затрат на производство продукции (работ, услуг), %

- в расчете на 1 работника, тыс. руб.

<*>

22

Использование средств Фонда социального страхования на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, да/нет

23

Получение скидки к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний (да/не устанавливалась)

24

Уровень выполнения предписаний органов надзора и контроля (отношение количества выполненных пунктов к общему количеству выявленных и подлежащих устранению в отчетном году), %/ указать, если предписания отсутствовали

4. Показатели, характеризующие реализацию мероприятий по улучшению условий и охраны труда

25

Наличие комитета (комиссии) по охране труда, да/нет

26

Внедрение 3,2-ступенчатого контроля по охране труда, да/нет

27

Наличие плана мероприятий по улучшению и оздоровлению условий труда, да/нет:

- в том числе включающего мероприятия, направленные на развитие физической культуры и спорта, да/нет

- в том числе включающие компенсацию работникам оплаты занятий спортом в клубах и секциях, да/нет

- уровень его выполнения, % от общего числа запланированных мероприятий

28

Наличие программы "Нулевой травматизм" (да (копия предоставляется в отдел труда и управления охраной труда)/нет)

29

Наличие коллективного договора (соглашения) (да (дата утверждения)/нет)

29.1

Наличие раздела по охране труда в коллективном договоре (соглашении) (да/нет)

- уровень его выполнения, % от общего числа запланированных мероприятий

30

Наличие оборудованного кабинета (уголка(ов)) по охране труда (да/нет)

31

Количество проведенных Дней охраны труда (семинаров, круглых столов, выставок), количество/не проводились

32

Количество мероприятий по обмену передовым опытом в области безопасности и охраны труда, всего, ед.

- в том числе проведенные выставки, презентации средств индивидуальной защиты, ед.

- в том числе количество семинаров, совещаний, круглых столов по обмену передовым опытом в области безопасности и охраны труда, ед.

33

Устройство новых и (или) реконструкция имеющихся мест организованного отдыха, помещений и комнат релаксации, психологической разгрузки, мест обогрева работников, а также укрытий от солнечных лучей и атмосферных осадков при работах на открытом воздухе; расширение, реконструкция и оснащение санитарно-бытовых помещений, да/нет

34

Наличие учебно-тренировочных полигонов для отработки работниками практических навыков безопасного производства работ, да (количество)/нет

35

Доля работников, условия труда которых были улучшены в результате выполнения мероприятий по охране труда, % от общей численности работников

<*>

36

Участие в конкурсе в прошедшем году, да/нет

Итого: