Заявитель ________________________________________________________________,

            (наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество

               (при наличии) для индивидуального предпринимателя)

находящийся ______________________________________________________________,

                  (для юридического лица - адрес (место нахождения),

               для индивидуального предпринимателя - место жительства)

контактный  телефон ______________________________________________________,

дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального

предпринимателя ______________________________ N __________________________

идентификационный  номер   налогоплательщика,   дата   постановки на учет в

налоговом органе от ___________________________ N__________________________

код причины постановки на учет в налоговом органе _________________________

основной государственный регистрационный номер записи и  дата ее внесения в

Единый    государственный    реестр   юридических    лиц,    индивидуальных

предпринимателей от ____________________________ N_________________________

код в соответствии     с  общероссийским    классификатором   предприятий и

организаций ______________________________________________________________;

в лице ____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

               руководителя или его полномочного представителя)

просит поставить    на государственный  учет объект, оказывающий негативное

воздействие на окружающую среду (далее - объект).

                          I. Сведения об объекте

    1. Общие сведения об объекте:

    место нахождения  объекта  (адрес  места  нахождения,  код территории в

соответствии  с  общероссийским  классификатором  территорий  муниципальных

образований,              координаты              угловых             точек

объекта) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

    дата ввода объекта в эксплуатацию ____________________________________;

    тип объекта (точечный, линейный, площадной) __________________________;

    виды   экономической  деятельности   основных и  вспомогательных  видов

деятельности  (с  кодами общероссийского классификатора видов экономической

деятельности) _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

    наименование  и  объем  производимой  продукции,  реализуемого  товара,

оказываемой   услуги   (с   кодами  общероссийского  классификатора  единиц

измерения,   общероссийского   классификатора   продукции,  общероссийского

классификатора услуг населению ___________________________________________;

    применение оборотного водоснабжения __________________________________;

    проектная  мощность   по   производству продукции,  реализации  товара,

оказанию услуги __________________________________________________________;

    2.  Декларируемая  категория  объекта  (I,  II,  III  и IV категории) и

обоснование  ее  присвоения  в  соответствии  с  критериями, установленными

Правительством Российской Федерации:

вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте ____________________

__________________________________________________________________________.

    3.  Сведения  о применяемых на объектах I категории технологиях и об их

соответствии   наилучшим   доступным   технологиям   (отдельно   по  каждой

применяемой технологии):

    наименование технологии ______________________________________________;

    сроки применения _____________________________________________________;

    соответствие наилучшим доступным технологиям _________________________.

    4.   Уровень   государственного   экологического   контроля   (надзора)

__________________________________________________________________________.

          II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

    1.  Сведения  о стационарных источниках выбросов загрязняющих веществ в

атмосферный   воздух   (отдельно  по  каждому  источнику в рамках объекта):

    тип стационарного источника выбросов (организованный, неорганизованный;

точечный, линейный, площадной) ___________________________________________;

    порядковый номер источника выбросов и индивидуальный  составной кодовый

идентификатор (если имеется) _____________________________________________;

    наименование  технологических   процессов,  применяемых  технологий,  в

результате которых осуществляются выбросы ________________________________;

    географические координаты места нахождения источника выбросов _________

__________________________________________________________________________;

    геометрические  параметры источника выбросов (высота источника выбросов

(м),   диаметр   точечного   источника  или  длина  и  ширина  источника  с