О внесении изменений в постановление Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432

Директору _________________________

филиала Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения"

от гражданина ______________________

___________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

___________________________________

___________________________________

контактный телефон:

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

____________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

____________________________________________________________________

имя, отчество (последнее при наличии))

1. Статус ____________________________________________________________

(мать, отец, ребенок (указать нужное))

2. Пол ________________________________________________________________

(женский, мужской (указать нужное))

3. Дата рождения _____________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер и

___________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство _______________________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

____________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное))

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _____________________________________________________________________

8. Адрес места жительства _____________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице _________________

     (фамилия,

____________________________________________________________________

имя, отчество (последнее при наличии))

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

12. Реквизиты решения о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

____________________________________________________________________

13. Сведения о выбранном направлении использования средств регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка (на улучшение жилищных условий, получение образования ребенком (детьми), компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием вида расходов и суммы средств регионального материнского (семейного) капитала) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в сумме __________________ (__________________________________________).

Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка ____________________________________________

(не лишалась(лся), лишалась(лся)

(указать нужное))

В родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка ____________________________________________

(не ограничена(чен), ограничена(чен)

(указать нужное))

Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) ________________________.

не совершала (не совершал)

Решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(принималось/не принималось - заполняется в случае усыновления ребенка либо ставится прочерк)

Решения об отобрании ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки _____________________________________________________________________

(принималось/не принималось)

Реквизиты для перечисления средств регионального материнского (семейного) капитала __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

_____________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

Дата ________________

Подпись ___________________

----------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

     (Ф.И.О. полностью)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

________________________ N ____________ выдан _________________________

____________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в филиале ГБУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _____________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица (лиц) ___________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 8, подпунктом 8.1 приложения 2 к Порядку предоставления регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка, утвержденному постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432.

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Приложением 3 к Правилам подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка, утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с распоряжением средств регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребенка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".

(дата)

(подпись)

--------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА

От _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

____________________________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. __________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста _________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)

(Ф.И.О. специалиста)