Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432

Приложение 2
к Заявлению о распоряжении средствами
     (частью средств) регионального
материнского (семейного) капитала в
связи с рождением второго ребенка

СВЕДЕНИЯ

к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя _____________________

____________________________________________________________________

2. Банк получателя ____________________________________________________

ИНН банка ___________________________________________________________

БИК банка ___________________________________________________________

КПП банка ___________________________________________________________

Корреспондентский счет банка _________________________________________

3. Номер банковского счета заявителя ____________________________________

4. Сумма к перечислению _______________________________ руб. _____ коп.

5. Документы, подтверждающие приобретение товара (услуги), предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (нужное подчеркнуть и указать): договор купли-продажи товара или договор возмездного оказания услуг

от "___" ____________ 20__ г. N _______________________________;

товарный или кассовый чеки; иные документы, подтверждающие оплату товаров, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием их стоимости ______________________________

___________________________________________________________________

(наименование иного документа)

____________________________________________________ руб. _______ коп.

(стоимость товара)

6. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида от "___" ____________ 20__ г. N _______________________

наименование товара, услуги ___________________________________________

7. Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, разработавшего ИПРА ребенка-инвалида _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида ___________________________

дата рождения: день ____________ месяц _______________ год ____________

СНИЛС ребенка-инвалида _____________________________________________

9. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара от "___" ______________ 20__ г. N ________________

10. Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания, составившего акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

(дата)

(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)".