СВЕДЕНИЯ к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского (семейного) капитала на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов | ||||
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя _____________________ ____________________________________________________________________ 2. Банк получателя ____________________________________________________ ИНН банка ___________________________________________________________ БИК банка ___________________________________________________________ КПП банка ___________________________________________________________ Корреспондентский счет банка _________________________________________ 3. Номер банковского счета заявителя ____________________________________ 4. Сумма к перечислению _______________________________ руб. _____ коп. 5. Документы, подтверждающие приобретение товара (услуги), предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (нужное подчеркнуть и указать): договор купли-продажи товара или договор возмездного оказания услуг от "___" ____________ 20__ г. N _______________________________; товарный или кассовый чеки; иные документы, подтверждающие оплату товаров, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием их стоимости ______________________________ ___________________________________________________________________ (наименование иного документа) ____________________________________________________ руб. _______ коп. (стоимость товара) 6. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида от "___" ____________ 20__ г. N _______________________ наименование товара, услуги ___________________________________________ 7. Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, разработавшего ИПРА ребенка-инвалида _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида ___________________________ дата рождения: день ____________ месяц _______________ год ____________ СНИЛС ребенка-инвалида _____________________________________________ 9. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара от "___" ______________ 20__ г. N ________________ 10. Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания, составившего акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара | ||||
(дата) | (подпись заявителя) | (Ф.И.О. заявителя)". | ||