Об утверждении административного регламента предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по предоставлению социальной поддержки в виде пособия на ребенка и признании утратившими силу отдельных распоряжений (с изменениями на 3 марта 2022 года)
Приложение
к Регламенту
В ______________________________
______________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление о назначении пособия на ребенка
Ф.И.О. заявителя (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения | ||
Гражданство |
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии) | |
Адрес регистрации по месту жительства | Наименование региона, района | |
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса, строения (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
Адрес регистрации по месту пребывания | Наименование региона, района | |
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса, строения (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)
Номер телефона | 7 |
Смена фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие фамилии (имена,
отчества) заявителя со дня его рождения)
___________________________________________________________________________
да, ____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
отчества), свидетельство о заключении брака) <*>