ПОРЯДОК проведения повторного медико-экономического контроля
Повторный медико-экономический контроль (далее - повторный МЭК) проводится в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Основными задачами повторного МЭК являются:
- проверка организации мероприятий по МЭК страховой медицинской организацией (далее - СМО);
- выявление фактов нарушений в организации МЭК со стороны СМО;
- проверка обоснованности результатов МЭК, в том числе обоснованности применения финансовых санкций к медицинской организации (далее - МО) за выявленные нарушения.
При повторном МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи. При проведении повторного МЭК не включаются случаи, по которым СМО проведены медико-экономическая экспертиза и/или экспертиза качества медицинской помощи (далее - МЭЭ, ЭКМП).
Повторный МЭК может проводиться в плановом и внеплановом порядке, в том числе в рамках проверки деятельности СМО, по претензии МО, а также по другим обоснованным причинам.
Повторный МЭК может быть проведен за любой период текущего года, а также года, предшествующего текущему.
Повторный МЭК проводится в автоматизированном режиме работниками отдела планирования и финансовых расчетов ТФОМС Калининградской области.
Перечень проверок, используемых при проведении повторного МЭК, приведен в приложении N 1 к настоящему Порядку.
Повторный МЭК проводится на основании соответствующего приказа ТФОМС, в котором указываются тип проводимого повторного МЭК (плановый/внеплановый), наименование СМО, наименование МО, проверяемый период, объем реестров, подвергаемых повторному МЭК, метод отбора (сплошной или выборочный с указанием критериев отбора).
Проект приказа о проведении повторного МЭК подготавливается отделом планирования и финансовых расчетов и направляется на подпись директору ТФОМС. В течение двух рабочих дней после подписания копия приказа о повторном МЭК направляется в СМО.
В течение пяти рабочих дней после получения приказа СМО обязана представить в отдел планирования и финансовых расчетов ТФОМС Калининградской области необходимые для проведения повторного МЭК копии актов МЭК. Копии актов МЭК представляются СМО в виде реестра актов медико-экономического контроля в электронной форме в формате .dbf в соответствии с приложением N 5 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36.
Результаты повторного МЭК сравниваются с результатами МЭК СМО. В случае выявления расхождений результатов повторного МЭК с результатами МЭК СМО отделом планирования и финансовых расчетов формируется акт повторного МЭК (приложение N 2 к настоящему Порядку). Выявленные случаи нарушений при проведении повторного МЭК с кодом дефекта, отличным от кода дефекта МЭК СМО, по которым СМО было отказано в оплате медицинской помощи, в акт повторного МЭК не включаются.