ПЕРЕЧЕНЬ проверок, используемых при проведении повторного МЭК
N п/п | Наименование проверки МЭК | Нарушения (в соответствии с приказом ФОМС от 28.02.2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию") | |
Код дефекта | Расшифровка кода дефекта | ||
1 | Проверки, связанные с оформлением и предъявлением на плату счетов и реестров счетов | 5.1.1. | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета |
5.1.2. | сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов | ||
5.1.3. | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение | ||
5.1.4. | некорректное заполнение полей реестров счетов | ||
5.1.5. | заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку) | ||
5.1.6. | дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты | ||
2 | Проверки, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации | 5.2.1. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному в другой страховой медицинской организации |
5.2.2. | введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.) | ||
5.2.3. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации | ||
5.2.4. | наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах | ||
5.2.5. | включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащих страхованию по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации | ||
3 | Проверки, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования | 5.3.1. | включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования |
5.3.2. | предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования | ||
5.3.3. | включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования) | ||
4 | Проверки, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи | 5.4.1. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении |
5.4.2. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении | ||
5 | Проверки, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности | 5.5.1. | включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации |
5.5.2. | предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности | ||
5.5.3. | предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов) | ||
6 | Проверка на включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи | 5.6. | включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи |
7 | Проверки, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи | 5.7.1. | позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) |
5.7.2. | дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре | ||
5.7.3. | стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией | ||
5.7.4. | стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное в системе обязательного медицинского страхования | ||
5.7.5. | включение в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); - дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) | ||
5.7.6. | включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения | ||
8 | Проверка на отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом | 5.8. | отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом |