АКТ ПОВТОРНОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
Номер акта _____________ Дата акта _____________
Наименование СМО __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование МО ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер реестра счетов _________________ за период с __________ по __________
ХАРАКТЕРИСТИКА ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Число представленных к оплате страховых случаев ___________________________
Суммарная стоимость медицинских услуг, представленных к оплате ____________
___________________________________________________________________________
Соответствие данных счета-фактуры реестру оказанной медицинской помощи:
Соответствует ________ Не соответствует _________
Соответствие тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи,
утвержденным тарифам:
Соответствует ________ Не соответствует _________
Оценка соответствия видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии
медицинской организации на осуществление медицинской деятельности:
Соответствует ________ Не соответствует _________
РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
В результате повторного МЭК, проведенного специалистами ТФОМС, выявлено
_________ дефектов, на сумму (руб.) ______________________________________,
не выявленных СМО.
РАСШИФРОВКА ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ
Перечень отклоненных позиций к оплате в счете на оплату оказанной
медицинской помощи (реестре счетов) с разбивкой по:
- коду специалиста медицинской организации
- по коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей