(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 18.03.2022 N 128)
Регистрационный номер: ЛО-22-01-__________________ от _____________________
(заполняется Минздравом Алтайского края)
В Министерство здравоохранения
Алтайского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
N п/п | Наименование сведений | Сведения о соискателе лицензии |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица: фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица | |
4. | Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного юридического лица; полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; номер записи аккредитации в реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП) (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") | Полное наименование иностранного юридического лица: ________________________________ Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется): ________________________________ Полное наименование филиала иностранного юридического лица: ________________________________ Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется): ________________________________ Номер записи аккредитации: ________________________________ Дата аккредитации: ______________ КПП: _________________________ |
5. | Адрес места нахождения юридического лица, в том числе филиала иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
6. | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления: _____________________________ Перечень работ (услуг): _____________________________ |
7. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) | Выдан: ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата присвоения (регистрации): _____________________________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН) | |
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: _____________________________ |
11. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости | Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________________________ Дата государственной регистрации права: _________________________ |
12. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ___________________________ Номер _________________________ |
13. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций) | В соответствии с приложением 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
14. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) (сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой системы) | В соответствии с приложением 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
15. | Контактный телефон (с указанием кода) и адрес электронной почты, в том числе филиала иностранного юридического лица | Телефон: _____________________ Адрес электронной почты: _____________________________ |
16. | Информирование по вопросам лицензирования в электронной форме | Указать нужное: __ требуется __ не требуется |
17. | Форма получения уведомления о предоставлении лицензии | Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления) |
18. | Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии) | Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявлении) __ на бумажном носителе лично |
19. | Получение выписки из реестра лицензий | Указать нужное: __ выписка требуется __ выписка не требуется |
20. | Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видеоконференцсвязи с возможностью идентификации соискателя лицензии через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате" | Указать нужное: __ имеется возможность __ отсутствует возможность |
К заявлению прилагаются документы (сведения) согласно описи. Достоверность
представленных документов (сведений) подтверждаю.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"___" __________ 20__ г. __________________
подпись
М.П. (в случае, если имеется)