Действующий

Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 18 марта 2022 года)



Приложение 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности



Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста, необходимых для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)


__________________________________________

(наименование соискателя лицензии)



__________________________________________

(адрес места осуществления медицинской деятельности)*

N п/п

Заявленные работы (услуги)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество медицинского работника

Реквизиты документов об образовании и пройденной аккредитации специалиста или сертификате специалиста

Данные о дипломе профессионального образования <**>

Данные о дипломе (свидетельстве, удостоверении) послевузовского профессионального образования <**>

Данные о дипломе (свидетельстве, удостоверении) дополнительного профессионального образования и повышения квалификации <**>

Данные об аккредитации (сертификате) специалиста <**>


________________


* Сведения заполняются на каждый адрес места осуществления деятельности отдельно.


** Указывается наименование образовательной организации, вид документа, номер документа и дата его выдачи, квалификация и специальность сотрудника по диплому.


___________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)


"__" _________ 20__ г.                                _____________________

                                                             подпись

                        М.П. (в случае, если имеется)