Действующий

Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 18 марта 2022 года)



Приложение 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 декабря 2020 г. N 713


(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 18.03.2022 N 128)



Регистрационный номер: ЛО-22-01-_____________________ от __________________

                                 (заполняется Минздравом Алтайского края)


                                             В Министерство здравоохранения

                                             Алтайского края


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской

    деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

  медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

 систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")


Прошу внести изменения в реестр лицензий (реестровый номер лицензии _______

____________, дата выдачи "___" ________ 20__ г.) в связи (указать нужное):

__ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__ с реорганизацией юридического лица в форме присоединения

__  с  изменением наименования юридического лица  либо наименования филиала

юридического  лица  в случае, если нормативными правовыми актами Российской

Федерации  предусмотрено  внесение  в  реестр  лицензий  сведений о филиале

юридического  лица   либо  наименования  филиала  иностранного юридического

лица;

__  с  изменением  адреса  места  нахождения юридического лица, либо адреса

места  нахождения  филиала  юридического  лица  в случае, если нормативными

правовыми  актами  Российской  Федерации  предусмотрено  внесение  в реестр

лицензий  сведений  об  адресе  места нахождения филиала юридического  лица

либо  изменение адреса места нахождения на территории  Российской Федерации

филиала иностранного юридического лица

__  с  изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется) отчества

индивидуального предпринимателя

__    с   изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность