Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста, необходимых для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг)
________________________________________
(наименование лицензиата)
________________________________________
(адрес места осуществления медицинской деятельности)*
N п/п | Заявленные работы (услуги) | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество медицинского работника | Реквизиты документов об образовании и пройденной аккредитации специалиста или сертификате специалиста | |||
Данные о дипломе профессионального образования <**> | Данные о дипломе (свидетельстве, удостоверении) послевузовского профессионального образования <**> | Данные о дипломе (свидетельстве, удостоверении) дополнительного профессионального образования и повышения квалификации <**> | Данные об аккредитации (сертификате) специалиста <**> | |||
________________
* Сведения заполняются на каждый адрес места осуществления деятельности отдельно.
** Указывается наименование образовательной организации, вид документа, номер документа и дата его выдачи, квалификация и специальность сотрудника по диплому.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" _________ 20__ г. __________________
подпись
М.П. (в случае, если имеется)