Медицинская документация | |
Форма N 088/у |
(наименование медицинской организации) | ||
(адрес медицинской организации) | ||
(ОГРН медицинской организации) | ||
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N ___________ от "___" _____________ 20___ г. | ||||||
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить | ||||||
на дому | . | |||||
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи | (при нуждаемости | |||||
в оказании паллиативной медицинской помощи). | ||||||
4. Гражданин, находящийся на лечении в стационаре в связи с операцией по ампутации (реампутации) | ||||||
конечности (конечностей), нуждающийся в первичном протезировании | (при нуждаемости | |||||
в первичном протезировании). | ||||||
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): | ||||||
5.1. | Установление | 5.2. | Установление | 5.3. | Установление | |||
группы инвалидности | категории "ребенок-инвалид" | причины инвалидности | ||||||
5.4. | Установление | 5.5. | Установление срока | 5.6. | Определение | |||
времени наступления инвалидности | инвалидности | степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах | ||||||
5.7. | Определение | 5.8. | Определение | 5.9. | Разработка | |||
стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации; сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации | нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) | индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | ||||||
5.10. | Разработка | |||||||
программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания | ||||||||