22. Наблюдается в медицинской организации с ______ года. | |
23. Анамнез заболевания: | |
24. Анамнез жизни: | |
25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев): | |
N п/п | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз | ||||
25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН) | . | |||||||
25.2. N ЭЛН: | ||||||||
26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _____ от "____" _____________ 20___ г. (нужное отметить): | ||||||||
26.1. | 26.1.1. | Полное | 26.1.2. | 26.1.3. | |||||||
Восстановление нарушенных функций | Частичное | Положительные результаты отсутствуют | |||||||||
26.2. | 26.2.1. | Полное | 26.2.2. | 26.2.3. | |||||||
Достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций | Частичное | Положительные результаты отсутствуют | |||||||||
27. Антропометрические данные и физиологические параметры: |
27.1. Рост: | 27.2. Вес: | 27.3. Индекс массы тела: | |||||||||||||
27.4. Телосложение: | 27.5. Суточный объем | 27.6. Объем талии/бедер | |||||||||||||
физиологических отправлений (мл) | (при наличии медицинских | ||||||||||||||
(при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим | показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): | ||||||||||||||
бельем): | ______/______ | ||||||||||||||
27.7. Масса тела при рождении (в | 27.8. Физическое развитие (в отношении | ||||||||||||||
отношении детей в возрасте до 3 лет): | детей в возрасте до 3 лет): | ||||||||||||||
28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: | |||||||||||||||
28.1. Жалобы гражданина на состояние своего здоровья: | |||||||||||||||
29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы: | |||||||||||||||
N п/п | Дата обследования | Код (при наличии) | Наименование обследования | Результат обследования | ||||
30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: | ||||||||
30.1. Основное заболевание: | ||||||||
30.2. Код основного заболевания по МКБ: | ||||||||
30.3. Осложнения основного заболевания: | ||||||||
30.4. Сопутствующие заболевания: | ||||||||
30.5. Коды сопутствующих заболеваний по МКБ: | ||||||||
30.6. Осложнения сопутствующих заболеваний: | ||||||||
31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). | ||||||||
32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть). | ||||||||
33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). | ||||||||
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: | ||||||||
34.1. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний): | ||||||||
35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: | ||||||||
36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации: | ||||||||
37. Санаторно-курортное лечение (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний): | ||||||||
38. Посторонний специальный медицинский уход (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний): | ||||||||
39. Дата заполнения "Направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" (день, месяц, год): "_____" ______________ ______ г. | ||||||||
Председатель врачебной комиссии: | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Члены врачебной комиссии: | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. (при наличии) |