Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения (утратил силу с 21.11.2022 на основании совместного приказа Минтруда России и Минздрава России от 12 августа 2022 года N 488н/551н от 12.08.2022 N 488н/551н)

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

7. Дата рождения (день, месяц, год): "____" ______________ _______ г.;

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):

8. Пол (нужное отметить):

8.1.

Мужской

8.2.

Женский

9.1.

Гражданин

9.2.

Гражданин

9.3.

Лицо без

Российской Федерации

иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

10.1.

 Гражданин, состоящий на

10.2.

Гражданин, не состоящий на

воинском учете

воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете

10.3.

Гражданин, поступающий на

10.4.

Гражданин, не состоящий на

воинский учет

воинском учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):

11.1. Государство:

11.2. Почтовый индекс:

11.3. Субъект Российской Федерации:

11.4. Район:

11.5. Наименование населенного пункта:

11.6. Улица:

11.7. Дом (корпус, строение):

11.8. Квартира:

12. Лицо без определенного места жительства

(в случае если гражданин не имеет

определенного места жительства).

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1.

В медицинской

13.1.1. Адрес медицинской

13.1.2. ОГРН

организации, оказывающей

организации:

медицинской

медицинскую помощь в

организации:

стационарных условиях

13.2.1. Адрес организации социального

13.2.2. ОГРН организации

13.2.

В организации

обслуживания:

социального обслуживания:

социального

обслуживания,

оказывающей социальные

услуги в стационарной форме социального обслуживания

13.3.1. Адрес исправительного

13.3.

В исправительном

учреждения:

13.3.2. ОГРН исправительного

учреждении

учреждения:

13.4.

Иная организация

13.4.1. Адрес организации

13.4.2. ОГРН организации:

13.5.

По месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации)

14. Контактная информация:

14.1. Номера телефонов:

14.2. Адрес электронной почты (при наличии):

15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) и полисе обязательного медицинского страхования:

СНИЛС: ____-_____-____ __

Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии):

16. Документ, удостоверяющий личность:

16.1. Наименование:

16.2. Серия

, номер

16.3. Кем выдан:

16.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "_____" ______________ ______ г.

17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:

17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

17.1.1. Дата рождения (день, месяц, год): "_____" ______________ ______ г.

17.2. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:

17.2.1. Наименование:

17.2.2. Серия

, номер

17.2.3. Кем выдан:

17.2.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "_____" ______________ ______ г.

17.3. Документ, удостоверяющий личность:

17.3.1. Наименование:

17.3.2. Серия

, номер

17.3.3. Кем выдан:

17.3.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "_____" ______________ ______ г.

17.4. Контактная информация:

17.4.1. Номера телефонов:

17.4.2. Адрес электронной почты (при наличии):

17.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-_____-____ __

17.6. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

17.6.1. Наименование:

17.6.2. Адрес:

17.6.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

18.1.

Первично

18.2.

Повторно

19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

19.1. Наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.1.1.

Первая

19.1.2.

Вторая

19.1.3.

Третья

19.1.4.

Категория

группа

группа

группа

ребенок-инвалид

19.2. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "_____" ______________ ______ г.

19.3. Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.3.1.

Один год

19.3.2.

Два года

19.3.3.

Три года

19.3.4.

Четыре и

более лет

19.4. Причина инвалидности, имеющаяся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.4.1.

Общее

19.4.2.

19.4.3.

19.4.4.

Трудовое

заболевание

Инвалидность с детства

Профессиональное заболевание

увечье

19.4.5.

Военная

19.4.6.

19.4.7.

19.4.8.

травма

Заболевание получено в период военной службы

Заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС)

Заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС

19.4.9.

19.4.10.

19.4.11.

19.4.12.

Заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

Заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"

Заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"

Заболевание связано с последствиями радиационных воздействий

19.4.13.

19.4.14.

19.4.15.

19.4.16.

Иные

Заболевание радиационно обусловленное получено при

Инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми

Заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие

причины, предусмотренные законодательством Российской Федерации (указать):

исполнении

действиями в период

воинские части

обязанностей

Великой Отечественной

Вооруженных Сил

военной службы

войны 1941-1945

СССР и

(служебных

годов

Вооруженных Сил

обязанностей) в связи

Российской

с непосредственным

Федерации,

участием в действиях

находившиеся на

подразделений

территориях других

особого риска

государств в период

ведения в этих

государствах

боевых действий

19.4.17. Причины инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):

19.5. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу:

19.6. Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

19.7. Дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "_____" ______________ ______ г.

19.8. Степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:

20. Сведения о получении образования (при получении образования):

20.1. Наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование:

20.2. Курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать):

20.3. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности):

21.1. Основная профессия (специальность, должность):

21.2. Квалификация (класс, разряд, категория, звание):

21.3. Стаж работы:

21.4. Выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):

21.5. Условия и характер выполняемого труда:

21.6. Место работы (наименование организации):

21.7. Адрес места работы: