Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД ____ Код организации по ОКПО _____

Медицинская документация    Учетная форма N 131/у

Адрес

Утверждена приказом Минздрава России от "__"______ 2020 г. N___

Карта учета
профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)

(нужное подчеркнуть)

1. Дата начала профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) "___"_________20___г.

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

3. Пол: мужской - 1; женский - 2.

4. Дата рождения: "__"_________20__г., полных лет в отчетном году______

5. Местность: городская - 1, сельская - 2

6. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания: субъект Российской Федерации______________________ район__________________________ город____________________ населенный пункт_________________ улица_________________________, дом___, корпус___, кв.___

7. Код категории льготы: ____________

8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2

9. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме

10. Профилактический медицинский осмотр (первый этап диспансеризации) проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2

11. Результаты исследований и иных медицинских вмешательств, выполненных при проведении профилактического медицинского осмотра (первого этапа диспансеризации):

рост ____ см

масса тела ___ кг

индекс массы тела ____ кг/м

артериальное давление на периферических артериях _____ мм рт.ст

прием гипотензивных лекарственных препаратов: да ___ нет ___

внутриглазное давление _____ мм рт.ст.

уровень общего холестерина в крови ___ ммоль/л

прием гипогликемических лекарственных препаратов: да ___ нет ___

уровень глюкозы в крови натощак _____ ммоль/л

прием гиполипидемических лекарственных препаратов: да___ нет___

относительный сердечно-сосудистый риск (от 18 лет до 39 лет) _________%

абсолютный сердечно-сосудистый риск (от 40 лет до 64 лет включительно) _____________%

12. Сведения о проведенных приёмах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах при профилактическом медицинском осмотре (на первом этапе диспансеризации)

Приём (осмотр, консультация), исследование и

N

Отметка

Примечание

Выявлено

иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации

строки

о прове-
дении (дата/(-)

Отказ от прове-
дения (+/-)

Прове-
дено ранее (дата)

патоло-
гическое состояние (+/-)

1

2

3

4

5

6

Опрос (анкетирование), 1 раз в год

01

x

Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 раз в год

02

Измерение артериального давления на периферических артериях, 1 раз в год

03

Определение уровня общего холестерина в крови, 1 раз в год

04

Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 раз в год

05

Определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз в год

06

Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в год

07

Флюорография легких или рентгенография легких, 1 раз в 2 года

08

Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше), 1 раз в год

09

Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше), 1 раз в год

10

Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 лет и старше, 1 раз в год

11

Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 раз в 3 года

12

Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 раз в 2 года

13

Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом

а) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в 2 года

14.1

б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 раз в год

14.2

Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет

15

Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно

16

Общий анализ крови в возрасте 40 лет и старше, 1 раз в год

17

Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лет и старше

18

Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год

19

x

Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации

а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года

20.1

x

б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год

20.2

x

Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год

21

x

13. Направлен на второй этап диспансеризации: да - 1, нет - 2

14. Сведения о проведенных приёмах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах на втором этапе диспансеризации

Приём (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации

N стро-
ки

Выявлено медицин-
ское показание в рамках первого этапа диспансе-
ризации (+/-)

Дата прове-
дения

Отказ (+/-)

Прове-
дено ранее (дата)

Выявлено патологи-
ческое состояние
(+/-)

1

2

3

4

5

6

7

Осмотр (консультация) врачом-неврологом

01

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

02

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом

03

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии

04

Колоноскопия

05

Эзофагогастродуоденоскопия

06

Рентгенография легких

07

Компьютерная томография легких

08

Спирометрия

09

Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом

10

Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом

11

Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом

12

Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан:

13

с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением

13.1

с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

13.2

в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении

13.3

при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

13.4

Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации

14

x

x

Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания

15

x

x