Начальнику управления культуры комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

Я, ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника муниципального учреждения культуры города Иркутска или его представителя, контактный номер)

проживающий(ая) по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(адрес места жительства работника муниципального учреждения культуры города Иркутска или его представителя)

документ, удостоверяющий личность

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность работника муниципального учреждения культуры города Иркутска или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

контактный телефон

____________________________________________________________________,

являющийся(аяся) (нужное отметить):

работником муниципального учреждения культуры города Иркутска;

представителем работника муниципального учреждения культуры города Иркутска:

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника муниципального учреждения культуры города Иркутска)

проживающего по адресу:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(адрес места жительства работника муниципального учреждения культуры города Иркутска)

документ, удостоверяющий личность _____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность работника муниципального учреждения культуры города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя работника муниципального учреждения культуры города Иркутска)

прошу предоставить мне (работнику муниципального учреждения культуры города Иркутска, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты в соответствии с решением Думы города Иркутска от 28 марта 2019 года N 006-20-550886/9 "О дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан из числа работников муниципальных учреждений культуры города Иркутска" (далее - выплата) путем перечисления денежных средств на лицевой счет N ____________________________, открытый в кредитной организации ____________________________________________________________________.

(реквизиты банка)

Я (работник муниципального учреждения культуры города Иркутска, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) работаю (работает) в должности _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(наименование должности работника муниципального учреждения культуры города Иркутска)

_____________________________________________________________________.

(полное наименование муниципального учреждения культуры города Иркутска)

С положениями пункта 8 решения Думы города Иркутска от 28 марта 2019 года N 006-20-550886/9 "О дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан из числа работников муниципальных учреждений культуры города Иркутска" ознакомлен(а) _______________________________________________________.

(дата, подпись)

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты, прошу (нужное отметить):

вручить мне лично при обращении в управление культуры комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

направить мне по почтовому адресу: ___________________________________

__________________________________________________________________;

(указать почтовый адрес)

направить в форме электронного документа через портал государственных и муниципальных услуг в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.gosuslugi.ru);

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

4. ________________________________________________________________.

5. ________________________________________________________________.

6. ________________________________________________________________.

7. ________________________________________________________________.

8. ________________________________________________________________.

_________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

________________

(подпись)

"__" __________ 20__ г.