ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Регистрационный номер
______________________________________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Регистрационный N __________________ лицензии на осуществление
медицинской деятельности от "_____" ___________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя.
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Сведения о лицензиате или его правопреемнике | ||
1 | 2 | 3 | 4 | ||
1 | Организационно-правовая форма юридического лица | ||||
2 | Полное наименование юридического лица | ||||
3 | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность | ||||
4 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||
5 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||
6 | Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) | ||||
7 | Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | ||||
8 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||||
9 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса | выдан | _____________ (наименование органа, выдавшего документ) | выдан | _____________ (наименование органа, выдавшего документ) |
Дата выдачи _________ Бланк: серия _________ N __________________ Адрес ______________ | Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ N __________________ Адрес ______________ | ||||
10 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _____ N ________ Адрес ____________________ | |||
11 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) КПП | ||||
12 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | выдан | _____________ (наименование органа, выдавшего документ) | выдан | _____________ (наименование органа, выдавшего документ) |
Дата выдачи _________ Бланк: серия _________ N _________________ Адрес ______________ | Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N __________________ Адрес _______________ | ||||
13 | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение | ____________________________________ (орган, принявший решение) реквизиты документа ___________________ | |||
14 | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности | указать в приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее - заявление о переоформлении лицензии) | |||
15 | Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии | дата: _______________ 20__ г. N __________ сумма: _________ руб. | |||
16 | Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||||
17 | Код ОКПО | ||||
18 | Форма получения переоформленной лицензии | <*> на бумажном носителе лично. <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> в форме электронного документа (с 01 июля 2012 года) | |||
19 | Опись документов | указать в приложении N 2 к заявлению о переоформлении лицензии | |||
II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;