ФОРМА СВЕДЕНИЙ
СВЕДЕНИЯ об адресе(ах) мест(а) осуществления деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности
N п/п | Адреса мест осуществления медицинской деятельности | Перечень заявляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности |
1 | 2 | 3 |
_______________________________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)
"_____" __________________