ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Регистрационный номер
________________________________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
1 | Организационно-правовая форма | ||
2 | Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность | ||
3 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
4 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
5 | Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) | ||
6 | Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | ||
7 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя, с указанием почтового индекса | выдан | ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
дата выдачи _________________ бланк: серия ________ N ______ адрес ______________________ | |||
9 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) КПП | ||
10 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | выдан | ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
дата выдачи _________________ бланк: серия _________ N _____ | |||
11 | Сведения об адресе(ах) мест(а) осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг) | указать в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее - заявление о предоставлении лицензии) | |
12 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | реквизиты документов | |
13 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | указать в приложении N 3 к заявлению о предоставлении лицензии | |
14 | Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности | дата ___________ 20__ г. N ____ сумма: _____________ руб. | |
15 | Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||
16 | Код ОКПО | ||
17 | Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности | <*> на бумажном носителе лично <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года) | |
18 | Опись документов | указать в приложении N 2 к заявлению о предоставлении лицензии | |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя))
действующего на основании ________________________________________________.
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"____" ____________ 20___ г. _____________
МП (при наличии) (подпись)