N ________                                           ______________________

                                                             (дата)

___________________________________________________________________________

     (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе

     наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

    Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________

                                                   (кем назначена,

                                           наименование федерального органа

__________________________________________________________________________,

       исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта

        Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата,

                     номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

                              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и  приглашенного  собственника   помещения  или  уполномоченного   им  лица

___________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________________________________

произвела  обследование  помещения  (многоквартирного  дома)  по  заявлению

___________________________________________________________________________

                  (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

___________________________________________________________________________

  для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

                          для юридического лица)

и составила  настоящий акт обследования  помещения  (многоквартирного дома)

___________________________________________________________________________

                     (адрес, принадлежность помещения,

__________________________________________________________________________.

               кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

    Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  несущих  строительных

конструкций,   инженерных   систем   здания,   оборудования   и  механизмов

и прилегающей к зданию территории _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Сведения  о  несоответствиях   установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений  показателя  или описанием  конкретного несоответствия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других

видов контроля и исследований _____________________________________________

                            (кем проведен контроль (испытание), по каким

                          показателям, какие фактические значения получены)

__________________________________________________________________________.

    Рекомендации  межведомственной  комиссии и предлагаемые  меры,  которые

необходимо  принять  для обеспечения  безопасности или создания  нормальных

условий для постоянного проживания ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования

помещения _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения экспертов специализированных организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

    _____________________        __________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

    _____________________        __________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

    _____________________        __________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

    _____________________        __________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

    _____________________        __________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)".

N ________                                           ______________________