Недействующий

Об утверждении Положения о ежемесячной денежной выплате на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно (с изменениями на 29 декабря 2022 года)



Приложение 1
к Положению о ежемесячной денежной выплате на ребенка
в возрасте от трех до семи лет включительно


(в ред. Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 02.06.2022 N 288)



                             Директору ____________________________________

                             филиала Государственного бюджетного учреждения

                             "Чукотский      окружной   комплексный   Центр

                             социального обслуживания населения"

                             от гражданина ________________________________

                             _____________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             проживающего по адресу: ______________________

                             ______________________________________________

                             Контактный телефон: __________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в

               возрасте от трех до семи лет включительно <1>


    Прошу  установить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от

трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата)

1. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

_________________________________

Имя

_________________________________

Отчество (при наличии)

_________________________________

СНИЛС

_________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем

личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2>

_________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)

_________________________________

Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова))

_________________________________

Адрес места жительства <3>

_________________________________

Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака <4>

_________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) _________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <5>

_________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) _________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

_________________________________ (Ф.И.О. умершего)

_________________________________ дата смерти

Место работы <6>

_________________________________

ИНН работодателя (налогового агента) <7>

_________________________________

Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

_________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8>

_________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

_______________________________

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)

Была беременной шесть месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на момент подачи заявления <9>

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

______________________________

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

_________________________________

2. СВЕДЕНИЯ О СУПРУГЕ ЗАЯВИТЕЛЯ <10>

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

_________________________________

Имя

_________________________________

Отчество (при наличии)

_________________________________

СНИЛС

_________________________________

Гражданство

_________________________________

Реквизиты записи акта о заключении брака

_________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) _________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2>

_________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)

_________________________________

Место работы <6>

_________________________________

ИНН работодателя (налогового агента) <7>

_________________________________

Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов

_________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8>

_________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

______________________________

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)

В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

____________________________

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

Была беременной шесть месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на момент подачи заявления <9>

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

3. СВЕДЕНИЯ О ДЕТЯХ ЗАЯВИТЕЛЯ <11>

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

_________________________________

Имя

_________________________________

Отчество (при наличии)

_________________________________

СНИЛС

_________________________________

Гражданство

_________________________________

Реквизиты записи акта о рождении

_________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) _________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2>

_________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)

_________________________________

Заявитель является для ребенка

родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Обучается в общеобразовательной организации, либо профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения <12>

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход <13>

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

_____________________________

(субъект Российской Федерации,

в котором гражданин отбывал наказание)

В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13>

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

_____________________________

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)


4. СДЕЛАЙТЕ ОТМЕТКУ В СООТВЕТСТВУЮЩЕМ КВАДРАТЕ, ЕСЛИ ОДНО

ИЛИ НЕСКОЛЬКО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ УТВЕРЖДЕНИЙ О ВАС ИЛИ ЧЛЕНАХ

ВАШЕЙ СЕМЬИ ЯВЛЯЕТСЯ ВЕРНЫМ НА МОМЕНТ ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ



┌═‰Члены  вашей   семьи   проходят  военную  службу  по  призыву,  являются

└═…военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных

организациях  и  военных образовательных организациях высшего образования и

не заключившими контракт о прохождении военной службы.

┌═‰Члены вашей семьи находятся  на  полном  государственном обеспечении (за