(в ред. Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 02.06.2022 N 288)
Директору ____________________________________
филиала Государственного бюджетного учреждения
"Чукотский окружной комплексный Центр
социального обслуживания населения"
от гражданина ________________________________
_____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ______________________
______________________________________________
Контактный телефон: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в
возрасте от трех до семи лет включительно <1>
Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от
трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата)
1. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | _________________________________ |
Имя | _________________________________ |
Отчество (при наличии) | _________________________________ |
СНИЛС | _________________________________ |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | _________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________ |
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)) | _________________________________ |
Адрес места жительства <3> | _________________________________ |
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака <4> | _________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) _________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <5> | _________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) _________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) _________________________________ (Ф.И.О. умершего) _________________________________ дата смерти |
Место работы <6> | _________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) <7> | _________________________________ |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | _________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8> | _________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
Была беременной шесть месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на момент подачи заявления <9> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | _________________________________ |
2. СВЕДЕНИЯ О СУПРУГЕ ЗАЯВИТЕЛЯ <10> | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | _________________________________ |
Имя | _________________________________ |
Отчество (при наличии) | _________________________________ |
СНИЛС | _________________________________ |
Гражданство | _________________________________ |
Реквизиты записи акта о заключении брака | _________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) _________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | _________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________ |
Место работы <6> | _________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) <7> | _________________________________ |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | _________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8> | _________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ____________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
Была беременной шесть месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на момент подачи заявления <9> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
3. СВЕДЕНИЯ О ДЕТЯХ ЗАЯВИТЕЛЯ <11> | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | _________________________________ |
Имя | _________________________________ |
Отчество (при наличии) | _________________________________ |
СНИЛС | _________________________________ |
Гражданство | _________________________________ |
Реквизиты записи акта о рождении | _________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) _________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | _________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________ |
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть) |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Обучается в общеобразовательной организации, либо профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения <12> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход <13> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
4. СДЕЛАЙТЕ ОТМЕТКУ В СООТВЕТСТВУЮЩЕМ КВАДРАТЕ, ЕСЛИ ОДНО
ИЛИ НЕСКОЛЬКО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ УТВЕРЖДЕНИЙ О ВАС ИЛИ ЧЛЕНАХ
ВАШЕЙ СЕМЬИ ЯВЛЯЕТСЯ ВЕРНЫМ НА МОМЕНТ ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ
┌═‰Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются
└═…военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных
организациях и военных образовательных организациях высшего образования и
не заключившими контракт о прохождении военной службы.
┌═‰Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за