Я,____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг", Положением о ежемесячной денежной выплате на ребенка
в возрасте от трех до семи лет включительно, утвержденного Постановлением
Правительства Чукотского автономного округа от 21 мая 2020 года N 241 "Об
утверждении Положения о ежемесячной денежной выплате на ребенка в возрасте
от трех до семи лет включительно", Департаментом социальной политики
Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных,
которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам
ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ "ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГБУ
"ЧОКЦСОН" в связи с назначением ежемесячной денежной выплаты на ребенка в
возрасте от трех до семи лет включительно.
Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои
персональные данные и персональные данные несовершеннолетнего или
недееспособного лица (нужное подчеркнуть) (подписать согласие на обработку
персональных данных) уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ
"ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН".
______________________ _______________________
(дата) (подпись)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)