Директору ____________________________________
филиала Государственного бюджетного учреждения
"Чукотский окружной комплексный Центр
социального обслуживания населения"
от гражданина ________________________________
_____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон: __________________________
От
Фамилия ___________________________________________
Имя ___________________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________________
СНИЛС ___________________________________________
Паспортные данные (серия, дата
выдачи, выдавший орган) ___________________________________________
Адрес места жительства по месту
постоянной регистрации или адрес
места жительства по месту
пребывания ___________________________________________
Прошу ежемесячную выплату выплачивать через:
┌═‰
└═… кредитную организацию
Наименование кредитной организации ________________________________________
БИК кредитной организации ________________________________________
Номер счета заявителя ________________________________________
Прошу ежемесячную выплату выплачивать через:
┌═‰
└═… почтовое отделение
Адрес получателя ________________________________________