N ___________________                              ________________________

                                                          (дата)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (адрес помещения, в том числе наименование населенного

                  пункта, улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (наименование исполнительного органа государственной власти

     Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, дата, номер решения

                    о созыве комиссии, ФИО, должность)

в составе председателя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                (ФИО, занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                (ФИО, занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                (ФИО, занимаемая должность и место работы)

    и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                (ФИО, занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов ___________________________________

___________________________________________________________________________

                       (указать перечень документов)

на  основании  акта межведомственной комиссии, составленного по результатам

обследования, _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (заключение, указанное в акте обследования (в случае его проведения), в

 ином случае - ссылка на решение межведомственной комиссии о непроведении

                               обследования)

вынесла заключение о ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать  обоснование  принятого  межведомственной  комиссией заключения об

оценке   соответствия   помещения   (многоквартирного   дома)  требованиям,

установленным  в  Положении  о признании помещения жилым помещением, жилого

помещения  непригодным  для  проживания и многоквартирного дома аварийным и

подлежащим  сносу  или  реконструкции,  либо  о признании жилого помещения,

занимаемого инвалидом (комната, квартира), непригодным для его проживания и

членов   его  семьи  на  основании  заключения  об  отсутствии  возможности

приспособления   жилого   помещения   инвалида   и   общего   имущества   в

многоквартирном  доме,  в  котором  он  проживает,  с  учетом  потребностей

инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида)

Приложения к заключению:

    а) перечень рассмотренных документов;

    б) акт обследования помещения (в случае его проведения);

    в) перечень других материалов, запрошенных межведомственной комиссией;

    г) особое мнение членов межведомственной комиссии:

___________________________________________________________________________

Председатель межведомственной комиссии

___________________________                      __________________________

      (подпись)                                              (ФИО)

Члены межведомственной комиссии

___________________________                      __________________________

      (подпись)                                              (ФИО)

___________________________                      __________________________

      (подпись)                                              (ФИО)".