Наименование медицинской организации | Медицинская документация | |||
Учетная форма N 096/у-20 | ||||
Утверждена приказом Минздрава России | ||||
Адрес | от 20 октября 2020 г. N 1130н | |||
Медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата рождения: число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Место регистрация: субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район | город | населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | дом | квартира | телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Адрес фактического места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Местность: городская - 1, сельская - 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2, пенсионерка - 3, студентка - 4, не работает - 5, прочее - 6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Место работы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Родовый сертификат: серия | N | выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Полис ОМС: серия | N | 12. СНИЛС | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Наименование страхование* медицинской организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ * Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Дата поступления в медицинскую организацию: число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Роды вне медицинской организации: да -1 , нет - 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Направлена: медицинской организацией - 1, выездной бригадой скорой медицинской помощи - 2, полицией - 3, обратилась самостоятельно - 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Отделение | палата N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Наименование направившей медицинской организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. Диагноз направившей медицинской организации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
основной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
код по МКБ-10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
осложнения основного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сопутствующие заболевания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. Опьянение: алкогольное - 1, наркотическое - 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21. Диагноз клинический: | Дата установления: число ____ месяц _____ год _______ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
основной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
код по МКБ-10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
осложнения основного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
конкурирующее заболевание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фоновое заболевание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сопутствующие заболевания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
внешняя причина при травмах (отравлениях) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
код по МКБ-10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22. Диагноз заключительный клинический | Дата установления: число ____ месяц _____ год _____ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
основной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
код по МКБ-10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
осложнения основного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
конкурирующее заболевание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фоновое заболевание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сопутствующие заболевания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
внешняя причина при травмах (отравлениях) | код по МКБ-10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23. Осмотр на заразные кожные болезни: педикулез, чесотка, микроспория - выявлены: да - 1, нет - 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24. Группа крови | 25. Резус-принадлежность | 26. Титр антител | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27. Аллергические реакции на лекарственные препараты в анамнезе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
28. Обследование: на ВИЧ | , на сифилис | , на гепатиты B, C | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
29. Поступила для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в данном году: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по поводу родов: впервые - 1, повторно - 2, | раз | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по экстренным показаниям: да - 1, нет - 2, через | часов после начала родовой деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в плановом порядке да - 1, нет - 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30. Роды произошли: число | месяц | год | время | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
31. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения |
1. | |||
2. | |||
3. |
Оперировал (Ф.И.О., подпись врача) | ||||||||||||||||||||||||||||||
32. Наблюдалась в женской консультации | ||||||||||||||||||||||||||||||
33. Посещала врача-акушера-гинеколога или акушерку во время беременности: да - 1, нет - 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||
сколько раз посещала | патронажи: да - 1 , нет - 2 | |||||||||||||||||||||||||||||
сколько патронажей | ||||||||||||||||||||||||||||||
34. Исход заболевания: выписана - в удовлетворительном состоянии; переведена в другую медицинскую | ||||||||||||||||||||||||||||||
организацию | ||||||||||||||||||||||||||||||
35. Длительность родов по периодам: I период | , II период | , III период | ||||||||||||||||||||||||||||
36. Выписана: число | месяц | год | время | |||||||||||||||||||||||||||
37. Проведено койко-дней | ||||||||||||||||||||||||||||||
38. Выписана: в дневной стационар - 1, в другую медицинскую организацию - 2, переведена в другую медицинскую организацию - 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||
39. Умерла беременная: до 22 недель беременности, после 22 недель беременности, роженица, | ||||||||||||||||||||||||||||||
родильница (подчеркнуть) число | месяц | год | время | |||||||||||||||||||||||||||
40. Код категории льготы | ||||||||||||||||||||||||||||||
41. Лицо, подвергшееся радиационному облучению - 1, в том числе в Чернобыле - 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||
42. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности | ||||||||||||||||||||||||||||||
N | с | по | ||||||||||||||||||||||||||||
N | с | по | ||||||||||||||||||||||||||||
N | с | по | ||||||||||||||||||||||||||||
43. Информированное добровольное согласие пациентки на медицинское вмешательство или отказ от | ||||||||||||||||||||||||||||||
медицинского вмешательства получен(о): число | месяц | год | время | |||||||||||||||||||||||||||
44. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1, недостаточный объем клинико-диагностического обследования - 2, неправильная тактика лечения - 3, несовпадение диагноза - 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||
45. Особые отметки | ||||||||||||||||||||||||||||||