Наименование медицинской организации | Вкладыш в медицинскую карту беременной, | |||
роженицы и родильницы, получающей медицинскую | ||||
помощь в стационарных условиях | ||||
Адрес | Учетная форма N 096/1у-20 | |||
ИСТОРИЯ РОДОВ N _____ | |||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||
2. Дата и время поступления в отделение | |||||||||||||||||
3. Госпитализация плановая/экстренная (подчеркнуть) | |||||||||||||||||
ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РОДЫ | |||||||||||||||||
(при переводе из ОПБ) | |||||||||||||||||
Дата, время | |||||||||||||||||
Врач акушер-гинеколог | |||||||||||||||||
Совместно с | |||||||||||||||||
Доставлена: самостоятельно, санитарным транспортом, переведена из | |||||||||||||||||
Первобеременная/повторнобеременная | |||||||||||||||||
Первородящая/повторнородящая | |||||||||||||||||
Возраст: | лет | ||||||||||||||||
Страховой анамнез | |||||||||||||||||
Имеет (не имеет) листок нетрудоспособности по беременности и родам с | |||||||||||||||||
Жалобы при обращении: отсутствуют | |||||||||||||||||
Шевеление плода ощущает: хорошо | |||||||||||||||||
Головная боль: нет | |||||||||||||||||
Изменения зрения: нет | |||||||||||||||||
Тошнота, рвота, боли в эпигастрии: нет | |||||||||||||||||
Сон: не нарушен | |||||||||||||||||
Анамнез жизни | |||||||||||||||||
Общие заболевания | |||||||||||||||||
Детские инфекции | |||||||||||||||||
Эпидемиологический анамнез | |||||||||||||||||
туберкулез | гепатит | венерические заболевания | |||||||||||||||
Вредные привычки | ||
У матери | У отца ребенка | |
1. Курение | ||
2. Алкоголь (частота, количество) | ||
3. Наркотики (название, частота) | ||
Вредности (факторы риска) | ||
1. Профессиональные | ||
2. Экологические | ||
3. Социальная отягощенность | ||
Наследственность | ||
1. Многоплодие | ||
2. Наследственные заболевания | ||
Операции, травмы: | ||||||||||
Переливания крови и препаратов крови: | ||||||||||
Аллергологический анамнез: | ||||||||||
Гинекологический анамнез | ||||||||||
Менструация: с | лет, (не) регулярные, (без) болезненные, умеренные/обильные, | |||||||||
по | дней, через | дней | ||||||||
Дата последней менструации: | ||||||||||
Начало половой жизни с | лет. Брак: (не) регистрирован | |||||||||
Контрацепция: (не) использует: комбинированные оральные контрацептивы/барьерная/спермициды/ | ||||||||||
Гинекологические заболевания: | ||||||||||
Акушерский анамнез | ||||||||||
Исходы предыдущих беременностей | ||||||||||
N | Год | Чем кончилась беременность и при каком сроке | Операции | Срок | Ослож- | Сведения о детях | |||||||
п/п | Абортами | Нераз- | Родами | Выс- | Вакуум- | геста- | нения | Масса | Пато- | Мертво- | |||
меди- | само- | виваю- | сроч- | преж- | каб- | аспира- | ции | бере- | тела | логия | рождения, | ||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
4 | |||||||||||||
5 | |||||||||||||
Течение настоящей беременности | |||||||||||
На учете в женской консультации N (медицинский центр): | с: | недель | дней | ||||||||
Дата постановки на учет: | |||||||||||
Первое движение плода: не помнит | |||||||||||
Общая прибавка в весе + : | кг (не)равномерная/патологическая | ||||||||||
Динамика АД: | мм рт.ст. | ||||||||||
I тр. | II тр. | III тр. | I тр. | II тр. | III тр. | |||
1. Без патологии | 10. Патология, выявленная при лабораторных исследованиях | |||||||
2. Угроза прерывания | 1. биохимии крови | |||||||
3. Анемия | 2. мочи | |||||||
4. Отеки, протеинурия, гипертензия | 3. свертывающей системы крови | |||||||
5. Плацентарная | 4. антитела к Rh-фактору | |||||||
недостаточность | 12. Патология, выявленная при УЗИ: | |||||||
6. Инфекции, передаваемые половым путем | 1. матери | |||||||
7. Острые и инфекционные/ | 2. плаценты | |||||||
вирусные заболевания | 3. плода | |||||||
8. Обострение хронических заболеваний | 13. Патология плода, выявленная при генетическом обследовании | |||||||
9. Операции, травмы | 14. Другое | |||||||
15. Предполагаемая дата родов: | 1. первый день последней менструации | |||||||
2. по УЗИ | ||||||||
3. по дате переноса и возрасту эмбриона (с применением вспомогательных репродуктивных технологий) | ||||||||
Лекарственные препараты в I триместре беременности: | |||||||||||||||||||||
Объективный статус: | |||||||||||||||||||||
Сознание | Температура тела | С | |||||||||||||||||||
Общее состояние: удовлетворительное | |||||||||||||||||||||
Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски и влажности | |||||||||||||||||||||
Телосложение: правильное нормостеническое ИМТ | |||||||||||||||||||||
Ожирение: | Гирсутизм: | Стрии: | Послеоперационный рубец: | ||||||||||||||||||
Сердечно-сосудистая система | |||||||||||||||||||||
Пульс | уд./мин | ||||||||||||||||||||
ритмичный удовлетворительного наполнения, не напряжен | |||||||||||||||||||||
АД на правой руке | мм рт.ст. | ||||||||||||||||||||
АД на левой руке | мм рт.ст. | ||||||||||||||||||||
Шоковый индекс | |||||||||||||||||||||
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы (да/нет) | |||||||||||||||||||||
Легкие: дыхание везикулярное | |||||||||||||||||||||
Живот: увеличен соответственно сроку беременности; мягкий, безболезненный во всех отделах, | |||||||||||||||||||||
участвует в акте дыхания | |||||||||||||||||||||
Печень: | |||||||||||||||||||||
Селезенка: | |||||||||||||||||||||
Почки: | |||||||||||||||||||||
Поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненное | |||||||||||||||||||||
Регионарные лимфатические узлы: не увеличены | |||||||||||||||||||||
Молочные железы: мягкие, безболезненные | |||||||||||||||||||||
Отеки: | |||||||||||||||||||||
Периферические вены: | |||||||||||||||||||||
Мочеиспускание: свободное | |||||||||||||||||||||
Стул: нормальный, оформлен | |||||||||||||||||||||
Наружное акушерское исследование: | ||||||||||||||||||
Живот: форма овоидная | ||||||||||||||||||
Матка: в нормальном тонусе | ||||||||||||||||||
Окружность живота | см | |||||||||||||||||
Высота дна матки | см | |||||||||||||||||
ПО | см | |||||||||||||||||
Предполагаемый вес плода: По Жорданиа | г, По Рудакову | г | ||||||||||||||||
Размеры таза | ||||||||||||||||||
Ромб Михаэлиса: (не) правильной формы | ||||||||||||||||||
размеры | х | см | ||||||||||||||||
Родовая деятельность: нет | ||||||||||||||||||
Положение плода: продольное/поперечное/косое | ||||||||||||||||||
Предлежащая часть: головка/тазовый конец/не определяется | ||||||||||||||||||
Предлежащая часть: баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз | ||||||||||||||||||
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное/приглушено/не выслушивается | ||||||||||||||||||
ЧСС | ударов в мин. | |||||||||||||||||
Околоплодные воды: не изливались | ||||||||||||||||||
Патологические выделения из половых путей: нет | ||||||||||||||||||
Внутреннее акушерское исследование: | ||||||||||||
Осмотр "в зеркалах": | ||||||||||||
Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки: | ||||||||||||
покрыта неизмененной слизистой | ||||||||||||
Выделения: умеренные, слизистые | ||||||||||||
Произведен забор материала: мазки на м/флору/ПЦР | ||||||||||||
Бактериологическое исследование | ||||||||||||
Вагинальное исследование | ||||||||||||
Вход во влагалище: (не) рожавшей | ||||||||||||
Влагалище: узкое/емкое | ||||||||||||
Шейка матки: | см, плотная/мягкая; размягчена (не) равномерно/по проводной оси малого таза/ | |||||||||||
отклонена к крестцу | ||||||||||||
Наружный зев: закрыт | ||||||||||||
Цервикальный канал: диаметр | см. | |||||||||||
Проходим для | п/п за/до внутреннего зева | |||||||||||
Плодный пузырь: цел/отсутствует | ||||||||||||
Предлежит: головка/тазовый конец плода | ||||||||||||
Отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз: | ||||||||||||
баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз | ||||||||||||
Мыс: (не) достижим. Conjugata diagonalis: | см Conjugata vera | см. | ||||||||||
Деформации малого таза: нет | ||||||||||||
Боковые размеры малого таза | ||||||||||||