МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 23 апреля 2020 года N 371н

Об утверждении формы заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей

(с изменениями на 2 декабря 2021 года)

Информация об изменяющих документах

____________________________________________________________________

Документ с изменениями, внесенными:

приказом Минздрава России от 2 декабря 2021 года N 1117н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 19.01.2022, N 0001202201190001).

____________________________________________________________________



В соответствии с пунктом 5 Правил организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 г. N 1416 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N49, ст.7620; официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 30 марта 2020 г., N 0001202003300017),

приказываю:

1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической" анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 января 2019 г. N 18н "Об утверждении формы заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 февраля 2019 г., регистрационный N 53779).

Министр
М.А.Мурашко



Зарегистрировано

в Министерстве юстиции

Российской Федерации

29 мая 2020 года,

регистрационный N 58501

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 23 апреля 2020 года N 371н
(В редакции, введенной в действие
 с 30 января 2022 года
 приказом Минздрава России
 от 2 декабря 2021 года N 1117н
. -
 См. предыдущую редакцию)



Форма



Заявка
на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей


     Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных

(заболевание, состояние)

на период с

по

20

года

(наименование субъекта Российской Федерации)

(месяц)

(месяц)

N
п/п

Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка

Еди-
ница изме-
рения

Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-
уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом  факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей) по состоянию
на "___" ____________ 20___ г.

Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год

Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года

Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года

Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата (графа 5 - графа 6)

1

2

3

4

5

6

7

8


Исполнитель

(ФИО)

(должность)

(адрес электронной почты, контактный номер телефона)

Руководитель органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья

(электронная подпись)

Дата составления заявки: "

"

20

г.



Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и  «Техэксперт»