МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 23 апреля 2020 года N 371н
(с изменениями на 2 декабря 2021 года)
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минздрава России от 2 декабря 2021 года N 1117н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 19.01.2022, N 0001202201190001).
____________________________________________________________________
В соответствии с пунктом 5 Правил организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 г. N 1416 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N49, ст.7620; официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 30 марта 2020 г., N 0001202003300017),
приказываю:
1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической" анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 января 2019 г. N 18н "Об утверждении формы заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 февраля 2019 г., регистрационный N 53779).
Министр
М.А.Мурашко
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
29 мая 2020 года,
регистрационный N 58501
Форма
Заявка
на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей
Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных | ||||||||
(заболевание, состояние) | ||||||||
на период с | по | 20 | года | |||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | (месяц) | (месяц) |
N | Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка | Еди- | Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико- | Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год | Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года | Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года | Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата (графа 5 - графа 6) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Исполнитель | |||||||
(ФИО) | (должность) | (адрес электронной почты, контактный номер телефона) | |||||
Руководитель органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья | |||||||
(электронная подпись) |
Дата составления заявки: " | " | 20 | г. |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"