Главе города Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       Заявитель _________________________

                                                (Ф.И.О., паспортные данные

                                       __________________________________

                                                 физического лица)

                                       ____________________________________

                                       (почтовый индекс и адрес проживания)

                                        ___________________________________

                                        ___________________________________

                                        Тел._______________________________

                                        e-mail ____________________________

    Прошу  принять на учет в качестве имеющего право на получение бесплатно

в   собственность   земельного   участка   для   индивидуального  жилищного

строительства на территории города Тамбова на основании ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать документы, подтверждающие принадлежность к одной из категорий:

удостоверение   участника   Великой   Отечественной   войны,  удостоверение

гражданина,   на   которого   законодательством  распространены  социальные

гарантии  и  льготы  участников  Великой Отечественной войны; удостоверение

ветерана   боевых   действий;   удостоверение   гражданина,   подвергшегося

воздействию   радиации   вследствие   катастрофы   на   Чернобыльской  АЭС;

удостоверение   участника,   переселившегося   в   город  Тамбов  в  рамках

региональной   программы   Тамбовской   области   по   оказанию  содействия

добровольному   переселению   соотечественников,  проживающих  за  рубежом;

свидетельства о рождении (усыновлении, удочерении) детей или паспорта детей

в  возрасте  до  18  лет,  номер  и  дату  правового  акта  органа местного

самоуправления  Тамбовской области о принятии гражданина на учет в качестве

нуждающегося в жилых помещениях)

Подтверждаю,  что  ранее  земельный  участок  бесплатно в собственность для

ведения    личного    подсобного   хозяйства,   индивидуального   жилищного

строительства,  садоводства  или  огородничества  на  территории Тамбовской

области мне не предоставлялся.

Ответ прошу _______________________________________________________________

             (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

    Дата                                    Подпись заявителя

Я, _______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _______________________________

___________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

__________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя, (заполняется при обращении

                         представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

                  (адрес места жительства представителя)

основной      документ,      удостоверяющий     личность     представителя:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

  (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, его

                        серия, номер, дата выдачи)

на  основании  статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие ____________________________________

__________________________________________________________________________,

  (наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора, получающего

                   согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (адрес оператора)

на  обработку   следующих   моих  персональных  данных  (далее  -  субъект)

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц,  дата и место рождения; адрес места

жительства;  имущественное положение; образование; профессия; доходы; любая

другая   информация,   относящаяся  к  личности  субъекта,  доступная  либо

известная  оператору,  получающему  согласие  субъекта,  в любой конкретный

момент   времени,   включая  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных, с целью предоставления оператором субъекту услуги, принятия решений

или   совершения  иных  действий,  порождающих  юридические  последствия  в

отношении субъекта или других лиц, предоставления информации об оказываемых

услугах.

    Настоящее  согласие  дается  на  срок:  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации,   после   чего   может  быть  отозвано  путем  направления  мною

соответствующего  письменного  уведомления  оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку  персональных  данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки  (если  обработка

персональных  данных  осуществляется другим лицом, действующим по поручению

оператора)  и  в  случае,  если  сохранение  персональных  данных  более не

требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить персональные

данные  или  обеспечить  их уничтожение (если обработка персональных данных

осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) в срок, не

превышающий  тридцати  дней  с даты поступления указанного отзыва. В случае

отсутствия возможности уничтожения персональных данных в течение указанного

срока  оператор  осуществляет  блокирование  таких  персональных данных или

обеспечивает   их   блокирование   (если   обработка   персональных  данных

осуществляется   другим   лицом,  действующим  по  поручению  оператора)  и

обеспечивает  уничтожение  персональных  данных  в  срок не более чем шесть

месяцев.

    Настоящее согласие считается данным мною третьим лицам, указанным выше,

с  учетом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют право на

обработку моих персональных данных.

"____"_________ ________ г.        __________________________

                                       (подпись заявителя)"