____________________________________________________________
(наименование подразделения РГУ либо автономного учреждения)
АКТ N ____
обследования условий проживания гражданина
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. клиента)
___________________________________________________________________________
(город, район)
___________________________________________________________________________
(адрес)
от "__" __________ 20__ г.
Состав Комиссии:
Ф.И.О.: ___________________________ Должность: ____________________________
___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________