4. Семейное положение
4.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):
одинокий
одиноко проживающий
одинокая супружеская пара
одиноко проживающая супружеская пара
проживает в семье родственников
иное (указать) ____________________________________________________________
4.2. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином:
Ф.И.О. (полностью) | Степень родства | Возраст (на дату составления акта) | Социальная категория | Состояние здоровья | Место работы/учебы (название организации/адрес) |