О внесении изменений в Указ Главы Республики Марий Эл от 16 апреля 2013 г. N 63

1.

Полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование (если имеется) юридического лица

Фирменное наименование (если имеется) юридического лица

2.

Организационно-правовая форма юридического лица

3.

Адрес места нахождения юридического лица

4.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего личность

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________

Бланк: серия _______ N ____________

Адрес___________________________

________________________________________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан

________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________

Бланк: серия _______ N ____________

9.

Лицензируемый вид деятельности - медицинская деятельность с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, в соответствии с приложением 1 к заявлению

10.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности в соответствии с перечнем выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, в соответствии с приложением 1 к заявлению

11.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у юридического лица, индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Наименование органа, выдавшего документ

________________________________________________________________

Дата ____________________________

Номер __________________________

12.

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность

Наименование органа, выдавшего документ

________________________________

Дата____________________________

Номер___________________________

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата_____________________________

Номер __________________________

14.

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (инструментов, аппаратов, приборов, оборудования, материалов и прочих изделий, применяемых в медицинских целях), необходимых для выполнения работ (оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность

Сведения, содержащиеся в регистрационных удостоверениях на медицинские изделия (инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях), в соответствии с приложением 2 к заявлению

15.

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

16.

Форма получения лицензии <*>

На бумажном носителе лично.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В форме электронного документа