СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В РЕГИСТРАЦИОННЫХ УДОСТОВЕРЕНИЯХ НА МЕДИЦИНСКИЕ ИЗДЕЛИЯ (ИНСТРУМЕНТЫ, АППАРАТЫ, ПРИБОРЫ, ОБОРУДОВАНИЕ, МАТЕРИАЛЫ И ПРОЧИЕ ИЗДЕЛИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В МЕДИЦИНСКИХ ЦЕЛЯХ), НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ (ОКАЗАНИЯ УСЛУГ), СОСТАВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение | Наименование медицинского изделия | Номер, дата регистрационного удостоверения на медицинское изделие |
Заявитель _____________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М. П.
"____"___________ 201___ г.