В орган опеки и попечительства

                                   от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения

      родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

               законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство __________________ Документ, удостоверяющий личность: _________

___________________________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

   места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

  относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

  имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

 кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

    по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),

 находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты

                            кочевий гражданина)

Адрес места пребывания ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в

   том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится

                                 прочерк)

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

      адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

___________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том

   числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской

                                Федерации)

Номер телефона ____________________________________________________________

                         (указывается при наличии)

Сведения   о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факте  уголовного

преследования

┌══‰

│  │ не имел  и  не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

│  │ свободы, чести и достоинства личности,  половой  неприкосновенности  и

│  │ половой свободы  личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья

│  │ населения и общественной нравственности, а также  против  общественной

└══… безопасности, мира и безопасности человечества

┌══‰

│  │ не  подвергался   и   не   подвергаюсь   уголовному  преследованию  за

│  │ преступления против жизни и здоровья,  свободы,  чести  и  достоинства

│  │ личности,  половой  неприкосновенности  и  половой  свободы  личности,

│  │ против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения  и  общественной

│  │ нравственности,  а  также  против  общественной  безопасности, мира  и

└══… безопасности человечества

┌══‰

│  │ не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие

└══… преступления

Сведения   о  получаемой  пенсии,  ее  виде  и  размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое

 обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные

                                 выплаты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

┌═‰

│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

└═…

┌═‰

│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

└═…

┌═‰

│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

└═…

┌═‰

│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

└═…

___________________________________________________________________________

Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы  позволяют  мне  взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в

приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

___________________________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании

 детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки

 лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без

         попечения родителей, на территории Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Я, _______________________________________________________________________,

             (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я  предупрежден(на)  об ответственности за представление недостоверных либо

искаженных сведений.

                                              _____________________________

                                                    (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

┌═‰

│ │ краткая автобиография

└═…

┌═‰

│ │ справка  с  места  работы  с  указанием  должности  и  размера  средней

└═… заработной платы за последние 12 месяцев

и  (или)  иной  документ,  подтверждающий доход, или справка с места работы

супруга  (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы

за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга

(супруги)

┌═‰

│ │ заключение  о  результатах  медицинского  освидетельствования  граждан,

└═… намеревающихся усыновить (удочерить),

взять   под  опеку  (попечительство),  в  приемную  или  патронатную  семью

детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения родителей, заключение по

форме N 164/у

┌═‰

│ │ копия свидетельства о браке

└═…

┌═‰

│ │ письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

└═…

┌═‰

│ │ копия  свидетельства  о прохождении подготовки лиц, желающих принять на

└═… воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося  без  попечения  родителей,  на территории Российской Федерации

(прилагается  гражданами,  за  исключением близких родственников ребенка, а

также  лиц,  которые  являются  или  являлись  усыновителями  и в отношении

которых  усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись

опекунами  (попечителями)  детей и которые не были отстранены от исполнения

возложенных на них обязанностей)

┌═‰

│ │ документы,  подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа