ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ПОМЕЩЕНИЯ В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ

В администрацию района

(наименование района)

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

Помещения в многоквартирном доме, либо собственники помещения в

многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона.

Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме:

(указывается полный адрес: субъект Российской

Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме:

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку (нужное указать)

Помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

(права собственности,

,

договора найма, договора аренды (нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по __________ часов в _____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц администрации района либо уполномоченного им органа (СПБ ГКУ "Жилищное агентство", МВК, Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга) для проверки хода работ:

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от _________________________

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от

"

"

г.

N

:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись*

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

________________
     * Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

на

листах;

и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме на ____ листах:

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме на ____ листах:

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____ листах:

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги, прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить):

________________
      Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный центр.

почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи;

Многофункционального центра

Подписи лиц, подавших заявление*:

________________
     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

------------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

N

Расписку получил

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)