Об утверждении Административного регламента по предоставлению Федеральной налоговой службой государственной услуги по выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином, и формы решения о приостановлении (возобновлении) действия, об аннулировании свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином

КНД 1111060

ИНН

КПП

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции
с прямогонным бензином

Представляется в налоговый орган (код)

В соответствии с пунктом 4 статьи 179.3 Налогового кодекса Российской Федерации

(полное и сокращенное наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя))

просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином.

Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя):

Адрес (место фактической деятельности) осуществления организацией (индивидуальным предпринимателем) деятельности:

Заявляемый вид деятельности (отметить "V" только один вид деятельности):

производство прямогонного бензина, в том числе из давальческого сырья (материалов).

производство продукции нефтехимии, при котором в качестве сырья используется прямогонный бензин, в том числе из давальческого сырья (материалов).

с приложением подтверждающих

Заявление составлено на

страницах

документов или их копий на

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:

Заполняется работником налогового органа

Сведения о представлении заявления

1 - руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

2 - представитель организации (индивидуального предпринимателя)

Данное заявление представлено (код)

Заявление на

страницах

с приложением подтверждающих

документов или их копий на

листах

(Ф.И.О.)

Дата представления

заявления

.

.

Номер контактного телефона

Зарегистрировано

за N

Подпись

.

.

(дата)

Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя

(личная подпись)

(Ф.И.О.)

________________

КПП указывается организацией-заявителем.

Сокращенное наименование организации указывается при наличии.

Отчество указывается при наличии.

Указывается адрес одного обособленного подразделения организации, по месту нахождения которого осуществляется заявленный вид деятельности, или один адрес места нахождения производства индивидуального предпринимателя по месту осуществления заявленного вида деятельности.

К заявлению прилагаются: копия документа, подтверждающего полномочия представителя; опись документов с указанием наименования каждого документа и общего количества листов.