(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)

тел./факс

(почтовый адрес территориального органа)

(номер)

"___" ______________ 20___ г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена

проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

(наименование, код, категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, категория риска объекта государственного надзора)

Дата и время проведения проверки:

"___" ___________ 20___ г. с ___ час. ____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность ___________.

"___" ______________ 20___ г. с час. ____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность ___________.

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(центральный аппарат Росприроднадзора, наименование территориального органа Росприроднадзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, должность, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

Ф.И.О.

Должность

Приказ о назначении, доверенность

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации) присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Вид основной деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя

(описание):

Наличие у юридического лица, индивидуального предпринимателя разрешительной и иной

документации:

(с указанием реквизитов документов и сроков действия разрешительной документации)

В ходе проведения проверки установлено (описательная часть по проверяемым направлениям, в том числе информация по обследованию территории юридического лица, индивидуального

предпринимателя):

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

N п/п

Описание и характер выявленных нарушений

Нормативный правовой акт, нормативный технический документ, требования которого нарушены

Лица, допустившие нарушения

1

2

3

4

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием

положений (нормативных) правовых актов):

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

(проверочные листы (списки контрольных вопросов), протоколы отбора проб обследования объектов окружающей среды, протоколы или заключения проведенных исследований, испытаний и экспертиз, объяснения работников юридического лица, работников индивидуального предпринимателя, на которых возлагается ответственность за нарушение обязательных требований, предписание об устранении выявленных нарушений и иные связанные с результатами проверки документы или их копии).