Герб России

(наименование органа, выдавшего лицензию)

Лицензия на пользование недрами

серия

номер

вид лицензии

Выдана

(субъект предпринимательской деятельности, получивший

данную лицензию)

в лице

(Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской деятельности)

с целевым назначением и видами работ

Участок недр расположен

(наименование населенного пункта, района,

области, края, республики)

Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов, разрезов и др. приводятся в

приложении

(номер приложения)

Участок недр имеет статус

(геологического или горного отвода)

Дата окончания действия лицензии

(число, месяц, год)

Место штампа

государственной регистрации

Оборотная сторона

Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются следующие документы (приложения):

1. Условия пользования недрами на ___ л.;

2. Копия решения, являющегося основанием предоставления лицензии, принятого в соответствии со статьей 10.1 Закона Российской Федерации "О недрах", на ___ л.;

3. Схема расположения участка недр на ___ л.;

4. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица на ___ л.;

5. Копия свидетельства о постановке пользователя недр на налоговый учет на ___ л.;

6. Документ на ___ л., содержащий сведения об участке недр, отражающие:

местоположение участка недр в административно-территориальном отношении с указанием границ особо охраняемых природных территорий, а также участков ограниченного и запрещенного землепользования с отражением их на схеме расположения участка недр;

геологическую характеристику участка недр с указанием наличия месторождений (залежей) полезных ископаемых и запасов (ресурсов) по ним;

обзор работ, проведенных ранее на участке недр, наличие на участке недр горных выработок, скважин и иных объектов, которые могут быть использованы при работе на этом участке;

сведения о добытых полезных ископаемых за период пользования участком недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);

наличие других пользователей недр в границах данного участка недр;

7. Перечисление предыдущих пользователей данным участком недр (если ранее участок недр находился в пользовании) с указанием оснований, сроков предоставления (перехода права) участка недр в пользование и прекращения действия лицензии на пользование этим участком недр (указывается при переоформлении лицензии) на ___ л.;

8. Краткая справка о пользователе недр, содержащая юридический адрес пользователя недр, банковские реквизиты, контактные телефоны, на ___ л.;

9. Иные приложения

(название документов, количество страниц)

Уполномоченное должностное лицо органа,
выдавшего лицензию

(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего лицензию)

Подпись

Дата

М.П.