МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 26 февраля 2019 года N 251
О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Самарской области от 22.04.2014 N 571 "Об организации оказания неотложной кардиологической помощи больным с тромбоэмболией легочной артерии на территории Самарской области"
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа министерства здравоохранения Самарской области от 28.02.2023 N 263.
____________________________________________________________________
В целях совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с тромбоэмболией легочной артерии, диагностики и своевременного лечения на территории Самарской области приказываю:
1. Внести в приказ министерства здравоохранения Самарской области от 22.04.2014 N 571 "Об организации оказания неотложной кардиологической помощи больным с тромбоэмболией легочной артерии на территории Самарской области" следующие изменения:
в преамбуле слова "Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2010)" исключить;
в пункте 2 слова "Хохлунову С.М." заменить словами "Горячеву В.В.";
дополнить пунктом 2.1 следующего содержания:
"2.1. Рекомендовать медицинским организациям, не подведомственным министерству здравоохранения Самарской области, при оказании медицинской помощи больным с тромбоэмболией легочной артерии руководствоваться настоящим Приказом";
приложения 1 и 3 изложить в редакции согласно приложениям 1 и 2 к настоящему Приказу соответственно.
2. Управлению организационной деятельности департамента информатизации, организационной деятельности и лицензирования министерства здравоохранения Самарской области (Матееску) довести настоящий Приказ до сведения заинтересованных лиц и руководителей государственных учреждений здравоохранения Самарской области, направить электронную копию настоящего Приказа в формате pdf и docx (doc) в Региональный информационный центр общероссийской сети распространения правовой информации "Консультант Плюс".
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на департамент организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Самарской области (Сочинскую).
Министр
здравоохранения Самарской области
М.А.РАТМАНОВ
Приложение 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 26 февраля 2019 г. N 251
Приложение 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 22 апреля 2014 г. N 571
МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (далее - ТЭЛА) <1>
Население городских округов и сельских районов Самарской области | Медицинские организации, включенные в систему оказания медицинской помощи при ТЭЛА |
Внутригородской район г.о. Самара: Железнодорожный, Советский, Кировский, Промышленный <2> г.о. Новокуйбышевск, г.о. Чапаевск, г.о. Нефтегорск Муниципальные районы Самарской области: Алексеевский, Безенчукский, Большеглушицкий, Большечерниговский, Богатовский, Борский, Волжский (п. Петра-Дубрава, с. Черноречье, с. Воскресенка, п. Рощинский, с. Рождествено), Кинельский, Красноармейский, Пестравский, Приволжский, Хворостянский | ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер" (г. Самара, ул. Аэродромная, 43) |
Внутригородские районы г.о. Самара: Красноглинский, Кировский, Промышленный <2> Муниципальные районы Самарской области: Волжский район (п. Смышляевка, с. Курумоч, п. Петра-Дубрава), Елховский, Кошкинский, Красноярский | ГБУЗ "Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина" |
Внутригородской район г.о. Самара: Октябрьский | ФГБОУ ВО "Самарский государственный медицинский университет" Минздрава России (по согласованию) |
Внутригородские районы г.о. Самара: Куйбышевский, Ленинский, Самарский | ГБУЗ СО "Самарская городская клиническая больница N 1 имени Н.И. Пирогова" |
Муниципальные районы Самарской области: Сергиевский, Челно-Вершинский, Шенталинский | ГБУЗ СО "Сергиевская центральная районная больница" |
г.о. Отрадный | ГБУЗ СО "Отрадненская городская больница" |
Кинель-Черкасский район | ГБУЗ СО "Кинель-Черкасская центральная районная больница" |
Муниципальные районы Самарской области: Исаклинский, Камышлинский, Клявлинский, Похвистневский, г.о. Похвистнево | ГБУЗ СО "Похвистневская центральная больница города и района" |
г.о. Тольятти (Центральный, Комсомольский районы) г.о. Жигулевск Ставропольский район <3> | ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 2 имени В.В. Баныкина" |
Внутригородской район г.о. Тольятти: Автозаводский Муниципальный район Самарской области: Ставропольский <4> | ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 5" |
г.о. Сызрань, г.о. Октябрьск Муниципальные районы Самарской области: Сызранский, Шигонский | ГБУЗ СО "Сызранская центральная городская больница" |
________________
<1> Госпитализация возможна только при наличии в медицинской организации препаратов для тромболитической терапии в соответствии со стандартом и проведении пациенту ангиографии легочной артерии. В противном случае пациент должен быть госпитализирован в ближайшую медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь при ТЭЛА.
Все случаи оказания помощи при ТЭЛА в непрофильных медицинских организациях подлежат направлению на экспертизу главному внештатному специалисту по кардиологии.
<2> Зона ответственности ГБУЗ "Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина" по Промышленному и Кировскому районам в границах: 22 Партсъезда - берег реки Волги - граница Красноглинского района - ул. Стара-Загора, поселок Зубчаниновка.
<3> Зона ответственности ГБУЗ СО "Тольяттинская городская больница N 2 имени В.В. Баныкина" - населенные пункты: Александровка, Бахилово, Б. Рязань, Васильевка, Жигули, Кирилловка, Мусорка, Н. Бинарадка, Пискалы, Севрюкаево, Сосновый Солонец, Узюково.
<4> Зона ответственности ГБУЗ СО "Тольяттинская городская больница N 5" - за исключением населенных пунктов зоны ответственности ГБУЗ СО "Тольяттинская городская больница N 2 имени В.В. Баныкина".
Приложение 2
к Приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 26 февраля 2019 г. N 251
Приложение 3
к Приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 22 апреля 2014 г. N 571
ОБЪЕМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
1. В случае обращения пациента (самотеком) с тромбоэмболией легочной артерии (далее - ТЭЛА) в приемное отделение государственного учреждения здравоохранения Самарской области, подведомственного министерству здравоохранения Самарской области, не включенного в систему оказания медицинской помощи при ТЭЛА, а также при развитии ТЭЛА в период нахождения пациента в данных учреждениях, после оказания необходимого объема неотложной медицинской помощи, предусмотренного приложением 3 к настоящему Приказу, перевод пациента в медицинскую организацию, включенную в систему оказания медицинской помощи при ТЭЛА, организуется в соответствии с маршрутизацией пациентов с ТЭЛА согласно приложению 1 к настоящему Приказу.
2. При возникновении ТЭЛА как осложнения лечения хирургических и соматических заболеваний принятие решения о лечении пациента по месту его нахождения либо переводе согласно маршрутизации осуществляется после консультации со специалистами ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер" (далее - ГБУЗ СОККД), в том числе с применением телекоммуникационных технологий.
3. При возникновении ТЭЛА во время беременности и родов показан перевод в ГБУЗ СОККД (после согласования).
4. Вопрос перевода пациента при тяжелом течении ТЭЛА в медицинскую организацию, включенную в систему оказания медицинской помощи при ТЭЛА, в соответствии с маршрутизацией согласовывается в индивидуальном порядке в зависимости от тяжести состояния пациента. До момента перевода пациента проводится лечение и обследование пациента в соответствии с настоящим Приказом с обязательным заполнением листа оценки клинической вероятности для врача первого контакта при подозрении у пациента на ТЭЛА согласно приложению к Алгоритму действий по оказанию первичной медицинской помощи врачом первого контакта, врачом скорой медицинской помощи при подозрении у пациента на ТЭЛА, утвержденному настоящим Приказом.
5. Стационарное лечение больных с ТЭЛА в остром периоде заболевания проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии или блоке интенсивной терапии.
6. Диагноз ТЭЛА формулируется на основании оценки риска летального исхода. Для этого оценивается наличие у пациента шока/гипотонии, Класса по шкале PESI, дисфункции правого желудочка, повреждения миокарда согласно таблице 1.
Таблица 1
Риск-стратификация пациентов с ТЭЛА
Риск ранней смерти | Параметры и баллы | ||||
Шок или гипотония | Класс III - IV по PESI или sPESI >=1 | Признаки дисфункции ПЖ | Биомаркеры | ||
Высокий | + | (+) | + | (+) | |
Промежуточный - | высокий | - | + | Оба положительны | |
низкий | - | + | Один или оба положительны | ||
Низкий | - | - | Оценка необязательна (оба отрицательны) | ||
На основании данных обследования и риск-стратификации формулируется клинический диагноз: "ТЭЛА высокого, промежуточно-высокого, промежуточно-низкого, либо низкого риска".
7. После стабилизации состояния пациента с ТЭЛА продолжается лечение в палатах кардиологического отделения (кардиологических койках).
8. Лица, перенесшие ТЭЛА, на 12 месяцев поступают под диспансерное наблюдение врача-кардиолога поликлиники (врача-терапевта участкового, при его отсутствии - врача общей практики).
9. После перенесенной ТЭЛА показано принимать для профилактики рецидива тромбоза Варфарин под контролем уровня МНО в крови (терапевтический диапазон МНО 2 - 3) или новые оральные антикоагулянты (далее - НОАК) в рекомендованной дозировке. Контроль уровня МНО и других показателей гемостазиограммы при приеме НОАК не требуется. При наличии преходящего и устранимого источника тромбоза длительность приема Варфарина или НОАК составляет минимум 3 - 6 месяцев. В остальных случаях (идиопатическая ТЭЛА, тромбофилии) длительность лечения Варфарином или НОАК более продолжительна, определяется индивидуально в соответствии с таблицей 2.
Таблица 2
Рекомендуемая длительность терапии антикоагулянтами после эпизода ТЭЛА в различных клинических ситуациях
Рекомендация | Класс | Уровень |
Пациентам с ТЭЛА по причине обратимого фактора риска рекомендуется 3 месяца антикоагулянтной терапии | I | B |
Пациентам с неспровоцированной ТЭЛА пероральные антикоагулянты рекомендуются как минимум на 3 месяца | I | A |
Продленная терапия антикоагулянтами рассматривается для пациентов с первым эпизодом неспровоцированной ТЭЛА и низким риском кровотечения | IIa | B |
Антикоагулянты на неопределенный срок рекомендуются пациентам со вторым эпизодом неспровоцированной ТЭЛА | I | B |
Ривароксабан (20 мг/сут.), дабигатран (150 мг x 2 раза/сут. или 110 мг x 2 раза/сут. у пациентов 80 лет и старше или принимающих верапамил) или апиксабан (2,5 мг x 2 раза/сут.) могут рассматриваться как альтернатива АВК (исключая пациентов с тяжелой дисфункцией почек), если необходима продленная антикоагулянтная терапия | IIa | B |
У пациентов на продленной антикоагулянтной терапии должна проводиться регулярная оценка отношения риск/польза для продолжения терапии | I | C |
Пациентам, которые не хотят или не переносят какие-либо антикоагулянты, можно рассматривать аспирин как продленную вторичную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений | IIb | B |
При злокачественных опухолях и ТЭЛА следует рассматривать низкомолекулярные гепарины в дозе по массе тела подкожно в течение первых 3 - 6 месяцев | IIa | B |
Пациентам с ТЭЛА и злокачественной опухолью продленная антикоагулянтная терапия (после первых 3 - 6 месяцев) должна рассматриваться на неопределенный срок или пока не будет излечена онкологическая патология | IIa | C |
10. Пациенты с устойчивой легочной гипертензией после перенесенной ТЭЛА (давление в легочной артерии по ЭХОКГ более 45 мм рт. ст.) в обязательном порядке должны быть направлены в ГБУЗ СОККД для решения вопроса о возможности тромбэндартерэктомии из легочной артерии и включения в областной регистр "Легочной гипертензии".
11. В период временной нетрудоспособности пациент наблюдается врачом-кардиологом или терапевтом не реже одного раза в 14 дней (в зависимости от тяжести заболевания). На каждом визите регистрируется ЭКГ, в случае приема Варфарина рекомендуется выполнить анализ крови на МНО, который после достижения целевого уровня (МНО 2 - 3) рекомендуется выполнять 1 раз в месяц. Цветное допплеровское картирование (ЦДК) вен нижних конечностей (при исходно выявленном тромбозе глубоких вен) и ЭхоКГ проводится перед выходом на работу, с обязательной оценкой степени легочной гипертензии.
12. После окончания периода временной нетрудоспособности в срок до 12 месяцев после перенесенной ТЭЛА пациент наблюдается один раз в месяц. Объем проводимых обследований: анализ крови на МНО при приеме Варфарина, в остальном - индивидуально по показаниям.
