АНКЕТА
, | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
назначенного на должность | ||
(полное наименование должности) | ||
(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование страховщика (соискателя лицензии на осуществление страхования, перестрахования или взаимного страхования), основной государственный регистрационный номер страховщика (соискателя лицензии), регистрационный номер страховщика, присвоенный Банком России (при наличии) | ||
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества) | |
2 | Дата и место рождения | |
3 | Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие | |
4 | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность) | |
5 | Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования | |
6 | Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации | |
7 | Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии) | |
8 | Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается) | |
9 | Сведения об образовании | |
9.1 | Образование | |
9.2 | Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания | |
9.3 | Направление подготовки (специальность), специализация по образованию | |
9.4 | Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается) | |
9.5 | Членство актуария в саморегулируемой организации актуариев (копия прилагается) | |
10 | Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, а также за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления |
Я, | , | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного на должность актуария) |
подтверждаю соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным законом от 2 ноября 2013 года N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности в Российской Федерации" и нормативными актами органа страхового надзора, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
Обязуюсь сообщать страховщику об изменении вышеприведенных анкетных данных.
(дата подписания анкеты лицом, назначенным на должность) | (личная подпись лица, назначенного на должность) | (инициалы, фамилия) | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой организации (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)/руководителя общества взаимного страхования (соискателя лицензии) (уполномоченного лица) | ||||