Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования
1. | Соискатель лицензии | |||||||||||||
(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование соискателя лицензии) | ||||||||||||||
2. | Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица | |||||||||||||
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства) | ||||||||||||||
3. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |||||||||||||
4. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||||||||||
5. | Место нахождения | |||||||||||||
6. | Адрес, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц | |||||||||||||
7. | Почтовый адрес | |||||||||||||
8. | Сведения о членстве в саморегулируемой организации (СРО) (при наличии СРО) | |||||||||||||
(наименование СРО, дата и номер документа о вступлении в СРО) | ||||||||||||||
9. | Номер телефона | |||||||||||||
10. | Номер факсимильной связи | |||||||||||||
11. | Адрес электронной почты | |||||||||||||
12. | Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно- | |||||||||||||
телекоммуникационной сети "Интернет" | ||||||||||||||
13. | Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава, взаимное страхование на основании договора страхования (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||
14. | Виды или вид страхования, указанные (указанный) в уставе соискателя лицензии (отметить "V"): | |||||||||||||
1) | страхование средств наземного транспорта (за исключением средств железнодорожного | |||||||||||||
транспорта) | ||||||||||||||
2) | страхование средств железнодорожного транспорта | |||||||||||||
3) | страхование средств воздушного транспорта | |||||||||||||
4) | страхование средств водного транспорта | |||||||||||||
5) | страхование грузов | |||||||||||||
6) | сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, сельскохозяйственных | |||||||||||||
культур, многолетних насаждений, животных) | ||||||||||||||
7) | страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных средств | |||||||||||||
и сельскохозяйственного страхования | ||||||||||||||
8) | страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств | |||||||||||||
9) | страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств | |||||||||||||
10) | страхование гражданской ответственности владельцев средств воздушного транспорта | |||||||||||||
11) | страхование гражданской ответственности владельцев средств водного транспорта | |||||||||||||
12) | страхование гражданской ответственности владельцев средств железнодорожного | |||||||||||||
транспорта | ||||||||||||||
13) | страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих | |||||||||||||
опасные объекты | ||||||||||||||
14) | страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков | |||||||||||||
товаров, работ, услуг | ||||||||||||||
15) | страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам | |||||||||||||
16) | страхование гражданской ответственности за неисполнение или ненадлежащее | |||||||||||||
исполнение обязательств по договору | ||||||||||||||
17) | страхование предпринимательских рисков | |||||||||||||
18) | страхование финансовых рисков | |||||||||||||
19) | иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами о конкретных | |||||||||||||
видах обязательного страхования |
К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения):
1) | устав общества взаимного страхования | |||||||
2) | документ об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии | |||||||
3) | решения об утверждении устава соискателя лицензии, избрании или назначении органов управления соискателя лицензии, назначении внутреннего аудитора | |||||||
(руководителя службы внутреннего аудита) | ||||||||
4) | сведения о лицах, назначенных (избранных) на должности директора общества и членов правления, внутреннего аудитора (руководителя службы внутреннего аудита), главного бухгалтера, а также сведения об актуарии с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным законом от 29 ноября 2007 года N 286-ФЗ "О взаимном страховании", Федеральным законом от 2 ноября 2013 года N 293-ФЗ | |||||||
5) | положение о внутреннем аудите | |||||||
6) | сведения о членах общества взаимного страхования с указанием их имущественных | |||||||
интересов, в целях защиты которых создано общество взаимного страхования |
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (уполномоченного лица) |
________________
Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 49, ст.6047; 2012, N 53, ст.7619; 2013, N 30, ст.4084; 2014, N 45, ст.6154; 2015, N 29, ст.4362; 2016, N 22, ст.3094; N 27, ст.4225; 2017, N 31, ст.4767.