ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 30 августа 2018 года N 10868/30/и
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях методологического сопровождения организации деятельности страховых представителей 3 уровня страховых медицинских организаций направляет для руководства "Методические рекомендации по организации и проведению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания" и пособие по их применению.
Председатель
Н.Н.Стадченко
Методические рекомендации по организации и проведению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания
Обозначения и сокращения
1. Федеральный закон N 323-ФЗ - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
2. Федеральный закон N 326-ФЗ - Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
3. Критерии оценки качества медицинской помощи - Критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н
4. Порядок контроля - Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230
5. Клинические рекомендации - клинические рекомендации, утвержденные Ассоциацией онкологов России и размещенные на официальной сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации в "Электронном рубрикаторе клинических рекомендаций" (http://cr.rosminzdrav.ru/)
6. КСГ - клинико-статистическая группа заболеваний
7. КТ - компьютерная томография
8. МО - медицинская организация
9. МРТ - магниторезонансная томография
10. КПГ - клинико-профильная группа
11. ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
I. Введение
Методические рекомендации по организации и проведению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (далее - Регламент деятельности страхового представителя 3 уровня) предназначен для страховых представителей 3 уровня страховых медицинских организаций и экспертов качества медицинской помощи, проводящих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по случаям оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания.
Перечень основных нормативных правовых и иных актов по тематике приведен ниже.
10. Клинические рекомендации (протоколы лечения), утвержденные Ассоциацией онкологов России.
11. Совместное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О направлении листа учета оказанной медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями".
12. Совместное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О типовых стандартизированных схем лечения пациентов при злокачественных новообразованиях".
II. Общие положения
С 2018 года страховыми медицинскими организациями начата работа страховых представителей 3 уровня по обеспечению прав пациентов на получение медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, в том числе:
- своевременности выявления новообразований на ранних клинических стадиях;
- соблюдения маршрутизации пациентов;
- своевременности госпитализации, в том числе соблюдения сроков цикловой химиотерапии и таргетной терапии;
- предотвращения прогрессирования онкологического заболевания.
Страховой представитель 3 уровня:
- в автоматизированном режиме осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставленной медицинской помощи;
- по результатам автоматизированного контроля организует проведение тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на предмет:
а) выявления нарушений условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, пациентам со злокачественными новообразованиями, соблюдения маршрутизации оказания медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями;
б) своевременности диагностики онкологического заболевания, в том числе соблюдения сроков выполнения КТ, МРТ, ПЭТ в соответствие с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
в) своевременности госпитализации после установления диагноза, в том числе после гистологической верификации;
- организует проведение в 100% случаев медико-экономических экспертиз при применении лекарственной терапии (химиотерапии) в условиях дневного и круглосуточного стационара.
Для осуществления страховым представителем 3 уровня страховой медицинской организации контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи на основе заполненных медицинскими организациями полей реестра, определенных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, в автоматизированном режиме формируется персонифицированная "История обращений пациента за медицинской помощью" на каждого пациента, по признакам, имеющимся в реестрах счетов:
- "подозрение на злокачественное новообразование";
- установленный диагноз группы "С" согласно МКБ-10 и нейтропении (код диагноза по МКБ-10 D70 с сопутствующим диагнозом C00-C80 или C97).
С этой целью в отношении вышеуказанных пациентов из реестров счетов медицинских организаций, представленных к оплате в каждом отчетном периоде, выбираются следующие записи:
1) посещения/обращения в МО, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства/прикрепления;
2) посещения/обращения в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение той же или иной МО;
3) обращения в онкологический диспансер или в иные МО, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями;
4) иные обращения в медицинские организации в связи с основным заболеванием группы "С" согласно МКБ-10 и нейтропения (код диагноза по МКБ-10 D70 с сопутствующим диагнозом C00-C80 или C97);
5) законченные случаи оказания специализированной медицинской помощи этим пациентам в онкологическом диспансере или в иных МО, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.
Выбранные записи, выстроенные в хронологической последовательности по датам оказания перечисленных медицинских услуг и законченных случаев лечения, представляют собой "Историю обращений пациента за медицинской помощью" конкретного пациента, пополняемую ежемесячно нарастающим итогом.
Страховой представитель 3 уровня в автоматизированном режиме проводит анализ "Истории обращений пациента за медицинской помощью" на предмет соблюдения медицинскими организациями:
- порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Онкология", утвержденного приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 915н;
- клинических рекомендаций, утвержденных Ассоциацией онкологов России и размещенных на официальной сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации (http://cr.rosminzdrav.ru/).
По результатам автоматизированного контроля осуществляет отбор случаев оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
III. Контроль случаев оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания и отбор для проведения экспертных мероприятий
Контроль оказанной медицинской помощи по информации, содержащейся в "Истории обращений пациента за медицинской помощью" и отбор случаев для организации и проведения экспертных мероприятий проводится по трем направлениям:
- контроль соблюдения сроков с момента выявления до постановки диагноза пациентам с онкологическими заболеваниями;
- контроль определения стадии онкологического заболевания и выбора метода лечения;
- контроль степени достижения запланированного результата при поведении химиотерапии.
1. Контроль соблюдения сроков с момента выявления до постановки диагноза пациентам с онкологическими заболеваниями
1.1. Сопоставление даты появления признака "Подозрение на злокачественное новообразование" и/или признака "Направление к онкологу" на этапе оказания медицинской помощи в поликлинике по месту жительства у врача-терапевта или иного врача-специалиста с датой обращения пациента к врачу-онкологу (первичного онкологического кабинета или отделения).
При интервале более 5 рабочих дней или отсутствии консультации врача-онколога соответствующие случаи оказания медицинской помощи подлежат медико-экономической экспертизе для решения вопросов о причинах отсутствия направления пациента лечащим врачом или несвоевременного его направления.
1.2. Сопоставление даты появления признака "Подозрение на злокачественное новообразование" у врача-онколога с датой признака "Направление на биопсию" или появления признака "Направление к онкологу" (онкологического диспансера), свидетельствующего об отсутствии возможности проведения биопсии на уровне первичного онкологического кабинета/отделения.
При интервале 2 и более дней или отказа в направлении на биопсию - случай(-и) оказания медицинской помощи подлежит медико-экономической экспертизе для выявления причин нарушения и устранения данных нарушений.
В ходе экспертизы также оцениваются:
- соответствие технологии взятия биопсийного (операционного) материала требованиям клинических рекомендаций;
- соответствие формы направления в патолого-анатомическое бюро (отделение) форме согласно приложению N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.03.2016 N 179н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований";
- полнота заключения морфологического или иммуногистохимического исследования в соответствии с клиническими рекомендациями при проведении (Приложение 1*) .
________________
* Приложение см. по ссылке. - Примечание изготовителя базы данных.
1.3. Сопоставление даты появления признака "Подозрение на злокачественное новообразование" у врача-онколога с датой признаков "Направление на дообследование" и "Метод диагностического исследования" (лабораторная диагностика, инструментальная диагностика, методы лучевой диагностики, в том числе дорогостоящие) или появление признака "Направление к онкологу" (онкологического диспансера), свидетельствующего об отсутствии возможности проведения дообследования на уровне первичного онкологического кабинета/отделения.
При интервале 2 и более дней в направлении на дообследование или отказа в проведении дообследования - случай(-и) оказания медицинской помощи подлежит медико-экономической экспертизе для выявления причин нарушения.
