В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

(Фамилия, имя, отчество*)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем)

(Фамилия, имя, отчество* представителя)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(кем, когда выдан)

СНИЛС

Заявление о предоставлении материальной помощи в трудной жизненной ситуации

В соответствии с главой 33-5 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 17.04.2018 N 298 "О мерах по реализации главы 33-5 "Материальная помощь в трудной жизненной ситуации" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу предоставить мне (моей семье) материальную помощь в связи с произведенными

расходами на

(указать вид расходов в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга)

     Сообщаю:

     моя семья состоит из _____ человек, __________________________

(указать Фамилия, имя, отчество*, степень родства членов семьи, проживающих совместно с заявителем,

их доходы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения)

     Работаю/не работаю (нужное подчеркнуть)

     Материальную помощь произвести

(указать сведения о счете в кредитной организации, либо адрес отделения Федеральной почтовой связи по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга:

     1)

;

     2)

;

     3)

;

     4)

;

     Представленные документы после копирования возвращены.

Даю свое согласие на направление запроса в медицинскую организацию, оказывающую

первичную медико-санитарную помощь и входящую в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге для получения заключения врачебной комиссии медицинской организации, содержащего информацию о нуждаемости в лекарственных препаратах/изделиях медицинского назначения (нужное подчеркнуть), с указанием невозможности их предоставления в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, за счет средств федерального бюджета или бюджета Санкт-Петербурга.

     Сообщаю дополнительные сведения

     Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

в администрации _____________________ района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ МФЦ _____________________ района Санкт-Петербурга

в электронной форме

Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

линия отреза

     Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество*)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

(расшифровка подписи)

________________

     * Отчество указывается при его наличии.