В Жилищный комитет

Заявитель:

фамилия, имя, отчество (полностью)

дата рождения

(ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

Место жительства: р-н

почтовый индекс

ул. (пр., пер.)

дом

корп.

кв.

тел.

рабочий, домашний, мобильный

Адрес электронной почты:

(не обязательно для заполнения)

Представитель заявителя:

фамилия, и.о.

документ, подтверждающий полномочия представителя

Заявление

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с учетом проживающих со мной по месту постоянного жительства членов семьи:

Фамилия, имя, отчество членов семьи (полностью)

Дата рождения

Отношение к заявителю

1.

2.

3.

4.

5.

Представленные мной (и членами семьи) сведения являются полными и достоверными. Я (и члены моей семьи) несу (несем) ответственность за достоверность представленных сведений и документов. Кроме лиц, информация о которых представлена в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, совместно со мной (и членами семьи) никто не проживает.

Обязуюсь (обязуемся) в течение одного месяца со дня изменения места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства, размера доходов получателя субсидии и (или) членов его семьи, приходящихся на расчетный период, сообщать об этом в Городской центр жилищных субсидий и представлять документы, подтверждающие изменения.

Обязуюсь (обязуемся) не позднее 10 рабочих дней со дня окончания срока предоставления субсидии, назначенной по настоящему заявлению, представить документы или их копии, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в период получения субсидии.

О готовности результата предоставления государственной услуги прошу проинформировать посредством СМС-оповещения:*

да

нет

О результате предоставления государственной услуги прошу сообщить посредством:**

уведомления Городского центра жилищных субсидий,

выданного в пункте приема граждан Городского центра жилищных субсидий,

расположенном по адресу:

уведомления Городского центра жилищных субсидий, выданного в Многофункциональном центре

электронного документа, направленного по электронной почте по адресу:

экземпляра электронного документа на бумажном носителе,

составленного и выданного Многофункциональным центром

(при наличии технической возможности)

Прошу перечислять (выплачивать) субсидию мне/проживающему совместно со мной члену семьи

(ненужное зачеркнуть):

фамилия

имя

отчество

дата рождения

паспорт гражданина РФ:

серия

номер

на счет/вклад до востребования в банке

через организацию почтовой связи

Сведения о реквизитах банка, с которым заключен договор, и номере банковского счета (счета по вкладу до востребования) прилагаю.

дата

подпись заявителя (представителя)

________________

* Заполняется в случае подачи заявления и документов в пункте приема граждан Городского центра жилищных субсидий.

** Заполняется в случае подачи заявления и документов через Многофункциональный центр.