Действующий

Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление гражданам, удостоенным почетного звания Ямало-Ненецкого автономного округа "Почетный гражданин Ямало-Ненецкого автономного округа", ежемесячного материального обеспечения (с изменениями на 5 июня 2024 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление гражданам, удостоенным
почетного звания Ямало-Ненецкого
автономного округа "Почетный гражданин
Ямало-Ненецкого автономного округа",
ежемесячного материального обеспечения"



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 03.09.2019 N 194-ОД, от 07.10.2021 N 197-ОД, от 21.06.2023 N 102-ОД, от 14.12.2023 N 195-ОД)



                                            В департамент социальной защиты

                                            населения Ямало-Ненецкого

                                            автономного округа


                                 Заявление

          об установлении ежемесячного материального обеспечения


от _______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))


Прошу  предоставить  ежемесячное  материальное обеспечение в соответствии с

частью  3 статьи 17 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 08 октября

2010  года  N  99-ЗАО  "О  наградах  и  почетных  званиях  в Ямало-Ненецком

автономном округе".


1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2.   Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

место жительства):

почтовый индекс ______________________; район, город, иной населенный пункт

__________________________________________________________________________;

улица _________________________________; номера: дома _____, корпуса _____,

квартиры ________.

3. Контактный телефон: ___________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

4. Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________:

Серия и номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Код подразделения

Место рождения


5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

__________________________________________________________________________.