ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 03.09.2019 N 194-ОД, от 07.10.2021 N 197-ОД, от 21.06.2023 N 102-ОД, от 14.12.2023 N 195-ОД)
В департамент социальной защиты
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа
Заявление
об установлении ежемесячного материального обеспечения
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Прошу предоставить ежемесячное материальное обеспечение в соответствии с
частью 3 статьи 17 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 08 октября
2010 года N 99-ЗАО "О наградах и почетных званиях в Ямало-Ненецком
автономном округе".
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
место жительства):
почтовый индекс ______________________; район, город, иной населенный пункт
__________________________________________________________________________;
улица _________________________________; номера: дома _____, корпуса _____,
квартиры ________.
3. Контактный телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
4. Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________:
Серия и номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | Дата рождения | ||
Код подразделения | Место рождения |
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
__________________________________________________________________________.