Реквизиты получателя средств ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или наименование
юридического лица (в том числе индивидуального предпринимателя)
Сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица:
наименование документа, удостоверяющего личность _________________________,
серия и номер документа __________________________________________________,
кем выдан ________________________________________________________________,
дата выдачи _______________________, код подразделения ___________________.
Почтовый адрес юридического лица (в том числе индивидуального
предпринимателя):
___________________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
Банк получателя ___________________________________________________________
Р/счет ____________________________________________________________________
К/счет ____________________________________________________________________
Номер банковской карты платежной системы МИР ______________________________
либо номер счета, к которому не привязаны пластиковые карты других
платежных систем __________________________________________________________
_____________________ ____________________
(подпись заявителя) (дата)