Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Назначение, перерасчет и выплата пенсии за выслугу лет" (с изменениями на 17 октября 2023 года)



Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет"



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 03.09.2019 N 194-ОД, от 29.09.2021 N 192-ОД, от 29.12.2022 N 232-ОД, от 17.10.2023 N 161-ОД)



                                            В департамент социальной защиты

                                                  населения Ямало-Ненецкого

                                                         автономного округа


               Заявление о назначении пенсии за выслугу лет


от _______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))


1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2.   Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс ______________________; район, город, иной населенный пункт

__________________________________________________________________________;

улица _________________; номера: дома ____, корпуса _____, квартиры ______.

3. Контактный телефон: ___________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

4. Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________:

Серия и номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Код подразделения

Место рождения


5.  Прошу назначить пенсию за выслугу лет в соответствии с (нужное отметить

знаком "V"):

Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 марта 2005 года N 26-ЗАО "О государственной гражданской службе Ямало-Ненецкого автономного округа";

Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 27 июня 2006 года N 33-ЗАО "О государственных должностях Ямало-Ненецкого автономного округа";

Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 01.03.2000 N 10-ЗАО "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Ямало-Ненецкого автономного округа";

Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 27 июня 2022 года N 48-ЗАО "О статусе депутата Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа".


6.  Наименование  территориального  органа  Фонда пенсионного и социального

страхования  Российской  Федерации в котором заявитель является получателем

страховой         пенсии         по         старости         (инвалидности)

_____________________________________;  дата  установления страховой пенсии