ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 03.09.2019 N 194-ОД, от 29.09.2021 N 192-ОД, от 29.12.2022 N 232-ОД, от 17.10.2023 N 161-ОД)
В департамент социальной защиты
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа
Заявление о назначении пенсии за выслугу лет
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства):
почтовый индекс ______________________; район, город, иной населенный пункт
__________________________________________________________________________;
улица _________________; номера: дома ____, корпуса _____, квартиры ______.
3. Контактный телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
4. Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________:
Серия и номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | Дата рождения | ||
Код подразделения | Место рождения |
5. Прошу назначить пенсию за выслугу лет в соответствии с (нужное отметить
знаком "V"):
6. Наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации в котором заявитель является получателем
страховой пенсии по старости (инвалидности)
_____________________________________; дата установления страховой пенсии