(в ред. постановления минтруда Ростовской области от 29.08.2023 N 13)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(наименование территориального
органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении адресной социальной помощи в виде
социального пособия в соответствии с Областным законом
от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи
в Ростовской области"
___________________________________________________________________________
(фамилия имя, отчество)
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
4. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
(гражданин Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
5. Адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
6. Сведения о законном представителе или доверенном лице: _________________