(в ред. Приказа Министерства природных ресурсов Забайкальского края от 15.07.2022 N 49-н/п)
Министру природных ресурсов
Забайкальского края
Ф.И.О.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по лицензированию
деятельности по заготовке, хранению, переработке
и реализации лома черных металлов, цветных металлов
1. Соискатель лицензии, лицензиат (правопреемник лицензиата): | |||||||
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | |||||||
1.1. просит: | |||||||
предоставить лицензию; | |||||||
внести изменения в реестр лицензий в связи с (отметить нужное): | |||||||
реорганизацией юридического лица в форме: | |||||||
преобразования; | |||||||
слияния; | |||||||
присоединения лицензиата к другому юридическому лицу; | |||||||
изменением наименования лицензиата; | |||||||
изменением адреса места нахождения лицензиата; | |||||||
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; | |||||||
изменением места жительства индивидуального предпринимателя; | |||||||
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; | |||||||
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности в связи с (отметить нужное): | |||||||
изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанным с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса; | |||||||
намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу(ам) места его осуществления, не указанному(ым) в лицензии; | |||||||
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; | |||||||
изменением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, в том числе: | |||||||
намерением лицензиата выполнять новые работы, составляющие лицензируемый вид деятельности; | |||||||
прекращением выполнения лицензиатом работ, составляющих лицензируемый вид деятельности; | |||||||
предоставить выписку из реестра лицензий | |||||||
прекратить действие лицензии в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности с (указать дату прекращения): | |||||||
на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов. | |||||||
1.2. сведения о лицензии (лицензиях) (заполняется в случаях, кроме предоставления лицензии): | N 1 | Регистрационный номер: | |||||
Дата предоставления лицензии: | |||||||
Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию |
2. Сведения о соискателе лицензии, лицензиате (правопреемнике лицензиата) | |||
2.1. | юридическом лице: | ||
Полное наименование юридического лица | |||
Сокращенное наименование юридического лица <*> | |||
Фирменное наименование юридического лица <*> | |||
Организационно-правовая форма | |||
Адрес места нахождения: индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис) | |||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ | |||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||
2.2. | индивидуальном предпринимателе: | ||
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество | |||
Данные документа удостоверяющего личность (вид, серия, номер, когда и кем выдан, код подразделения) | |||
Адрес места жительства: индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис) | |||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) | |||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП | |||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||
2.3. | контактная информация: | ||
Телефон (с указанием кода города) | |||
Почтовый адрес: индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис) | |||
Адрес электронной почты |
________________
* при наличии.
3. Заявление представляется: | лично соискателем лицензии, лицензиатом - индивидуальным предпринимателем | |
лицом, имеющим право действовать без доверенности от имени соискателя лицензии, лицензиатом - юридического лица | ||
представителем соискателя лицензии, лицензиата | ||
3.1. Сведения о представителе соискателя лицензии, лицензиата | ||
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество | ||
Данные документа удостоверяющего личность (вид, серия, номер, когда и кем выдан, код подразделения) | ||
Данные документа, подтверждающего полномочия представителя (вид, реквизиты) | ||
Телефон | ||
Адрес электронной почты <*> |
________________
* при наличии.
4. Способ представления заявления и прилагаемых к нему документов | ||
Лично в лицензирующий орган | ||
Почтовым отправлением | ||
В форме электронных документов (пакета электронных документов) | ||
5. Способ получения документов: | ||
Лично в лицензирующем органе | ||
Почтовым отправлением на адрес: | ||
В форме электронных документов по адресу электронной почты: | ||
6. Форма получения выписки из реестра лицензий: | ||
На бумажном носителе лично | ||
На бумажном носителе почтовым отправлением | ||
В форме электронного документа | ||
7. Способ уведомления о ходе и результатах предоставления государственной услуги | ||
Лично в лицензирующем органе | ||
Почтовым отправлением на адрес: | ||
В форме электронных документов по адресу электронной почты: |
8. Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности и выполняемых работах, составляющих лицензируемый вид деятельности (заполняется в случаях предоставления лицензии, внесения изменений в реестр лицензий на каждый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||
Пункт N | Действующий адрес | Включить в перечень адресов | Исключить адрес в связи с прекращением деятельности пункта с (указать дату): | ||||||
Регион | Забайкальский край | Район | |||||||
Населенный пункт | |||||||||
Улица, проспект, др. | |||||||||
Участок | Дом | Корпус | Квартира, офис | ||||||
Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности по данному адресу мест осуществления: | |||||||||
заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов: | включить в перечень выполняемых работ | исключить из перечня выполняемых работ с (указать дату) | |||||||
заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов: | включить в перечень выполняемых работ | исключить из перечня выполняемых работ с (указать дату) | |||||||
заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов: | включить в перечень выполняемых работ | исключить из перечня выполняемых работ с (указать дату) | |||||||
9. К заявлению прилагаются: | ||
9.1. | Сведения о наличии у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, а также земельных участков и (или) зданий, строений, сооружений, помещений, а также о наличии и квалификации работников, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления | |
9.2. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков и (или) зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости | |
9.3. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности | |
9.4. | Копии документов, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры | |
9.5. | Копии документов о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность | |
9.6. | Иные документы, прилагаемые заявителем | |
9.7. | Опись прилагаемых документов |