Сведения о наличии у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технический документации, земельных участков и (или) зданий, строений, сооружений, помещений, а также о наличии и квалификации работников, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности в каждом из мест ее осуществления
По состоянию на ___________ _____ г.
1. Недвижимое и движимое имущество | ||||
N п/п | Наименование объектов недвижимости, оборудования, инвентаря | Тип, модель, заводской, регистрационный, инвентарный номер объекта (для объекта недвижимости - кадастровый номер) | Сведения о правообладателях (собственность, аренда, иное), реквизиты правоустанавливающих документов (наименование, дата, номер) | Техническая документация, иные документы, подтверждающие соответствие установленным требованиям, с указанием их реквизитов (наименование, дата, номер) |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
2. Работники | ||||
N п/п | Наименование должности, специальности работника | Ф.И.О. работника | Документы, подтверждающие трудовую деятельность работника и назначение ответственных лиц, с указанием их реквизитов (наименование, дата, номер) | Документы, подтверждающие квалификацию работника, с указанием их реквизитов (наименование, дата, номер) |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
"__" _________ ___ г. | |||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. (при наличии печати) | |||